哈尔滨市双城区人民医院 黑龙江省
【摘 要】在心室舒张期，左心房内血流入左心室发生障碍，使左心房内压力逐渐升高，左心房逐渐扩大及肥厚。由于左心房压力升高，逆传至肺静脉，引起肺静脉压升高。长期的肺静脉压力升高，为克服其阻力，肺动脉压也相应升高。继之由于肺小静脉痉挛收缩，至晚期肺小动脉的内膜增生、闭塞可进一步加重肺动脉高压，从而增加右心的负荷，使右心室增大。长期的二尖瓣狭窄，左心室血流量减少，左心室及主动脉都可有萎缩改变。由于血液在左心房内潴留，有部分患者在左心房及左心耳内产生血栓，血栓有时可脱落并发脑栓塞或其它部位的栓塞。
【关键词】二尖瓣狭窄；X线
1临床表现
正常二尖瓣孔直径为3～3.5cm，当瓣孔狭窄达1.5cm时即可产生症状。症状的轻重与狭窄程度、代偿功能以及目前有无活动的风湿性心脏病并存有关。一般说来，单纯的轻的二尖瓣狭窄，无何自觉症状，或仅感劳累后心悸、气促、咳嗽等，但还可以从事一些轻体力活动。重度狭窄及代偿功能差的患者，可出现端坐呼吸、咯血、肝肿大、下肢水肿及颈静脉怒张等症状。主要体征是在心尖区可扪感震颤、能听到舒张期隆隆样杂音，第一心音亢进，和二尖瓣开放拍击等。心电图可示二尖瓣“P”波及心房纤颤。
2心脏外形X线表现
心脏外形表现多呈“二尖瓣”型，仅少数病例呈“二尖瓣一普大”型，或正常的中间型（多见于轻度狭窄）。
2.1左心房增大
被认为是诊断二尖瓣病变的主要依据。单纯二尖瓣狭窄左房呈中度增大者（约占75%），高度增大者不及10%，其余轻度增大。但左房增大的程度并不完全同瓣口狭窄的程度成正比。左房增大在不同位置上投照的表现分别①后前位 可以看到双重阴影或出现双弧影像；左心耳增大可以凸出于左心缘，使左心缘出现4个弧影；左右支气管分叉角度增大，尤其左侧支气管被压抬高。②右前斜位 食管呈不同程度的受压向后移位，明显后凸的巨大左房，其后缘可出现在食管的后方。左侧位观察，对确定左房增大更有利。③左前斜位 左主支气管受压、抬高，并可向后上方移位。
2.2右心室增大
为次于左心房增大的重要征象。轻度二尖瓣狭窄，右室增大常不显著。重度二尖瓣狭窄约有1/4的病例右室呈中度以上增大，表现为心脏的横径增宽，左前斜位时，心脏前下缘向前膨凸。
2.3右心房增大
在二尖瓣狭窄比较少见，较大多数是轻度增大。较明显的右房增大，常提示有三尖瓣损害（多是相对性关闭不全）或右心衰竭。
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2.4左心室缩小
因左心房流入左心室的血量减少，左心室可以萎缩，而使左心缘下部变得较直，心尖位置抬高。
3.主动脉结的改变
造成主动脉结缩小的主要原因是由于左心室进入主动脉的血量减少；另一个原因是左心房和右心室增大使心脏向左旋转，造成主动脉升降部重叠，使主动脉结显示细小。但也有部分患者的主动脉结并不小，或接近于正常人的形态。
4二尖瓣病变的肺部改变
4.1肺静脉变化
正常人肺静脉平均压为1.07～1.33kPa（8～10mmHg）。肺静脉直径与相应的动脉相仿或略粗，上叶肺静脉应比下叶肺静脉细或相仿。肺静脉指数（下、下叶肺静脉直径之比）在0.6～1之间。二尖瓣狭窄使肺静脉压力升高，逐渐出现上肺静脉增粗、下肺静脉变细的现象。肺静脉指数亦升高，可在1～2之间。这些改变可能主要是由于压力升高而引起的下叶血管反射性收缩所致。
4.2肺动脉变化
肺静脉压力升高，必然地引起肺毛细血管和肺小动脉压力升高，随着肺动脉压力的升高，肺动脉就出现一定的改变，这些改变在X线片上可有如下表现。①肺动脉段凸出一般在中度和重度肺动脉高压时，肺动脉段的凸出甚为显著。肺动脉压正常或轻度升高者，肺动脉段平直或轻度凸出。②肺动脉主分支扩张 肺动脉压力升高，可使肺动脉各主分支相应扩张，以右肺动脉下叶主干支即右下肺动脉干最易观察到。右肺动脉压力正常或轻度升高时，肺动脉主分支扩大不明显；中度或重度升高时，出现肺动脉主支的扩大。一般都认为下肺动脉干宽径超过15mm，即为肺动脉压升高现象。③肺野外围动脉细小 肺动脉主支扩大，而肺野外围的分支出现骤然细小的变化。
4.3间隔线
部分二尖瓣病变病例，在肺的下部，最多见于肋膈角区，出现水平横行条纹，即间隔线，长约2～3cm，宽约1～2m。常数条平行，可双侧同时出现，也可以单侧出现。病变早期或轻度二尖瓣狭窄的患者，常常只有上肺静脉扩张的轻度肺静脉高压征象。在二尖瓣狭窄的病理演变过程中，绝大多数病例都伴有不同程度的肺循环高压现象，它是判断病变程度的重要指征。肺动、静脉压可同时呈现相应的轻度、中度甚至高度升高。X线上仅表现或突出地表现为肺动脉高压征象者并不多见。
4.4肺内骨化结节
在二尖瓣狭窄病例中，在肺内可出现骨化小结节。这些结节多呈圆形，也有呈桑椹形或卵圆形，直径约2～8mm，密度甚高，多位于肺的中下野。这种骨化小结节是由于肺泡内的骨沉积，可能与肺静脉高压、肺泡水肿有关，但不多见。
5.二尖瓣钙化
二尖瓣钙化的形态不规则，可呈星状或小斑片状致密影，在透视（充分暗适应后）或摄片中都可以发现。二尖瓣钙化，在后前位上，位于脊柱缘左方心影内，在透视下，可随心脏搏动而跳动。二尖瓣出现钙化常常代表慢性风湿性瓣膜损害。如X线平片疑有二尖瓣钙化，又不能肯定时，可做体层摄影检查，一般均能显示钙化斑。
参考文献：
[1]武琦.二尖瓣狭窄——当前临床象的演变及诊断上的问题[J].国外医学（临床放射学分册），1982年05期
[2]高祥林.心上型完全性肺静脉异位引流2例X线报告[J].滨州医学院学报，1996年02期
论文作者:孙伟峥
论文发表刊物:《航空军医》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/22
标签：肺静脉论文; 肺动脉论文; 狭窄论文; 心房论文; 主动脉论文; 压力论文; 下叶论文; 《航空军医》2016年第7期论文;