侯建红 周凯云 王雪妹 翁雪珍
江苏省昆山市第一人民医院神经外科 江苏昆山 215300
【摘 要】目的：探讨品管圈（QCC）活动在昏迷患者早期康复护理中的效果。方法：由神经外科12名护士自愿组成品管圈，确定“提高昏迷患者早期康复护理规范落实率”为活动主题，遵循PDCA循环的工作程序开展品管圈活动进行现状分析、制定实施对策，检验效果等程序。比较开展品管圈活动前后昏迷患者早期康复护理规范落实率及品管圈圈员的自我评价。结果：实施品管圈活动后昏迷患者早期康复护理规范落实率、ADL评分、昏迷时间、圈员自我评分明显优于品管圈活动前（P<0.05）。结论：品管圈活动能提高昏迷患者早期康复护理规范落实率，明显缩短昏迷时间，提高患者生活质量，同时提升护士责任心及团队凝聚力，改善了护理质量，值得推广。
【关键词】品管圈；昏迷；康复护理；日常生活活动能力
品管圈（QCC）是由在相同、相近或有互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[1]。
昏迷是神经系统病变的常见症状，是神经外科手术后最严重的并发症之一。而随着昏迷时间不断延长，各项临床其他系统的并发症也相应增多，常常提示预后不良，病死率可高达30%～50%[2]。我科2015年4月将品管圈应用于昏迷患者早期康复护理中，取得初步成效，现报道如下。
1资料与方法
1.1 资料
1.1.1临床资料 选择我科2015年5月～8月符合入选条件的40名昏迷患者作为实验组，通过品管圈活动进行早期康复护理。2015年1月～4月符合入选条件的40例昏迷患者作为对照组，进行责任护士落实基础护理、协助翻身、各导管护理等措施。患者病例纳入标准：急性颅脑外伤、脑卒中术后，全部经医生应用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow come scale，GCS）[3]评分3～8分，家属对早期康复护理知情同意。排除标准：病情不稳定者、有严重心脏及其他特殊疾病者、GOS评分0～1分者。两组患者性别、年龄、病情、治疗比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.1.2品管圈资料 本科于2015年4月成立品管圈，圈名为智慧圈，意为用护理人员的爱心和智慧维护患者健康，提高其智能。小组成员12人，圈长1人由护士长担任，副圈长1人由科室总带教担任，辅导员1人由护理部副主任担任，圈员10人（护师6人，护士4人）。所有成员均进行品管圈知识培训，掌握并实施品管圈十大步骤。每2周召开1次圈会，每次30分钟，活动期限20周，活动日期为2015年4月20日至9月5日。
1.2 方法
1.2.1选定主题、拟定计划 圈长组织圈员开展科内讨论，采取头脑风暴法提出多个可实行的主题，通过领导重视度、问题解决的急迫性、可行性、圈员能力等项目的评分，分析比较，展开讨论，在“避免医嘱漏签名”、“提高昏迷患者早期康复护理措施落实率”、“降低压疮发生率”、“提高护理人员手卫生的依从性”等主题中通过采用“5、3、1”的评分方法筛选出“提高昏迷患者早期康复护理规范落实率”的活动主题，并拟定活动计划甘特图，将品管圈十大步骤具体分解到各位圈员。
1.2.2调查现状并分析原因 通过圈会，制订出影响昏迷患者早期康复护理落实率的调查表，内容包括护士重视度、质控关注度、健康宣教、辅助设施情况、护士专业知识技能。在2015年1～4月实施QCC方案前对40例昏迷患者早期康复护理落实率进行现场查检并分析相关因素。28例早期康复护理落实不规范，其中因护士专业知识不足致11 例，健康教育缺乏9例，辅助设施不全4例，质控未关注2例，护士重视度不够2例。结合查检结果及圈员的脑力激荡结果，将造成早期康复规范护理落实率低下的原因制成柏拉图，见图１。
1.2.3拟定目标 通过品管圈活动目标值设定公式，对活动后早期康复措施落实率进行了目标设定。目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力），根据80/20原则，改善重点为85.7%，即护士专业知识不足（39.28%）、健康教育缺乏（32.14%）、辅助设施不全（14.28%）。依据圈员对解决问题能力调查，通过计算得到圈能力为76.6%，按品管圈相关公式计算出目标值[4]。将昏迷患者早期康复缺失率从品管圈前组的70%下降到目标值24％。拟定目标为：2015年8月21日前昏迷患者早期康复规范落实率提高至80%。
1.2.4特性要因分析 明确目标后，圈员们发动头脑风暴，采用鱼骨图从人（护士、患者）方法、材料、环境等各方面分析影响昏迷患者早期康复规范落实率的具体原因，并投票选出要因，通过因果关联图、真因验证确定护士专业知识不足、健康宣教内容缺乏为真因，为主要改善方向。
1.2.5 拟订对策并组织实施 全体圈员针对上述真因，根据六何分析法[5] “5W1H”原则，即谁来做（WHO）、做什么（WHAT）、何时做（WHEN）、何处做（WHERE）、为何做（WHY）、怎么做（HOW），再通过头脑风暴法寻找改进对策，同时对每一条对策进行可行性、经济性、效益性进行评分。评分方法：5、3、1法，圈员共12人，总分180分，根据二八定律确定140分以上为需要实施的对策。对策1：对护理人员进行昏迷患者早期康复护理知识培训及考核：制作早期康复护理措施如良肢位摆放、肢体功能锻炼多媒体视频、思维导图指引及各项操作规程，对科室全体护士进行培训、考核。提高护理人员对昏迷患者早期康复护理重要性的认识，增强护士们落实康复护理操作能力。对策2：规范昏迷患者早期康复护理措施及操作流程并选择合适辅助工具：①落实基础护理，昏迷患者日常生活活动能力应用Barthel指数[6]评分均为0分，需要护士及家属满足所有生活需要，落实每2～3小时翻身（应用R型海绵翻身枕）、保持皮肤清洁预防压疮；予叩肺、气道湿化等促进排痰，保持呼吸道通畅；给予营养支持，伤（术）后24～48小时置胃管进行肠内营养支持；根据大、小便情况予护理，保持排便通畅，予导尿管护理预防尿路感染。②进行良肢位摆放，伤（术）后6小时即根据良肢位摆放视频及思维导图进行良肢位摆放[7]，应用软枕进行上、下肢支撑，注意翻身后继续保持良肢位，应用海绵方垫进行足底支撑。③肢体功能锻炼，伤（术）后48～72小时生命体征及颅内压稳定，立即根据功能锻炼视频及思维导图进行肢体按摩及关节被动活动[8]。④促醒护理，伤（术）后48～72小时生命体征及颅内压稳定，根据促醒措施视频及思维导图进行听觉刺激（包括呼唤式护理、听音乐、家属亲情呼唤）、触觉刺激（温水泡足、颜面足底按摩）、视觉刺激（患者睁眼时予彩色图片、视频观看）、生活护理刺激（温水毛巾擦拭颜面会阴、梳头等）。对策3：制定昏迷患者早期康复护理措施项目单，包括对策2中的所有早期康复项目，责任护士每日评估患者，协助并指导家属进行逐条实施，观察并记录实施情况、患者意识状态、有无不良反应并处理。对策4：落实早期康复知识健康教育：制作早期康复宣教册，责任护士应用多媒体进行一对一教育，将昏迷患者早期康复护理措施项目单及良肢位摆放思维导图、功能锻炼思维导图悬挂于患者床尾，详细介绍早期康复重要性、方法、注意事项，取得家属配合，全体圈员跟踪并根据需要再次进行健康教育。
1.3活动成果评价
1.3.1评价指标 应用以下指标对活动成果进行评价并与活动前相比较：昏迷患者早期康复护理规范落实率、ADL（应用BI评分表出院前进行评估）、苏醒时间、圈员自我能力评价。
1.3.2统计学方法 采用SPSS 13.0版统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者早期康复护理规范落实率比较，见表1
表1 两组患者早期康复护理规范落实率比较
３讨论
3.1本次研究结果显示，护理人员应用品管圈方法早期介入昏迷患者护理可以提高昏迷患者早期康复护理规范落实率，缩短昏迷时间，提高患者生活自理能力，差异有统计学意义（P<0.05）。
3.2 提高昏迷患者早期康复规范落实率 目前提高神经外科昏迷患者治愈率，降低致残率及并发症仍缺乏特别有效的方法，因此早期康复护理显得尤为重要，对患者以后的功能恢复起着关键作用[9]。在本次品管圈活动过程中，圈员们针对影响昏迷患者早期康复护理规范落实的要因进行讨论，提出切实可行措施。通过制作早期康复护理措施多媒体视频课程、良肢位摆放思维导图、功能锻炼思维导图，对全科护理人员进行培训并考核，提升护士的专业能力，提高护理人员对该问题的重视程度。合理应用体位垫、R型垫、思维导图等工具。制定昏迷患者早期康复护理措施项目单及宣教册，实施有目标的个体宣教，并对教育效果进行跟踪评价，使患者家属能掌握并配合落实康复护理各项措施。以上各项措施有效解决了导致昏迷患者早期康复护理规范落实缺失的根本原因。通过本次品管圈活动，形成了标准化的昏迷患者早期康复护理措施项目单及良肢位摆放思维导图、功能锻炼思维导图，宣教册进行常规发放，各项培训考核列入护士绩效，使品管圈的改进活动最终达到标准化。
3.3 提升护士评判性思维能力 品管圈强调使圈员自动自发，做事更主动、更积极提高员工向心力，从而提升工作效率，达到全员参与质量持续改善的目的[10]。开展品管圈活动之前，护士的工作重心在于完成治疗，处于被动地位；而在品管圈活动实施时，全体圈员一起认真分析并讨论昏迷患者早期康复护理落实缺失原因，寻找根本问题，对早期康复措施进行选择并实施，根据患者及家属实际情况判断健康教育及康复措施落实效果并改进，提升了护士评判性思维能力，处于早期康复护理的主动地位。圈员们的责任心、积极性都极大提高。经常召开圈会，增加圈员沟通协调能力和团队凝聚力。使提高昏迷患者早期康复护理规范落实率的质量管理不再是护士长个人行为，而变成全员参与实施持续质量改进的集体行为。
参考文献：
[1]刘庭芳，刘勇．中国医院品管圈操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2013：1.
[2]只达石，崔世民，张謇.重型颅脑损伤救治规范[M].北京：人民卫生出版社，2002：1-6.
[3]Brunnstrom S．Movement therapy in Hemiplegia [M].New York：Harper and Row，1970.
[4]黄彩云，覃红梅．品管圈在降低ICU患者气管插管非计划性拔管发生率中的应用［J］．中国护理管理，2013，13（8）：47-49.
[5]许晨耘，柯雅娟，陈茹妹，等．品管圈活动在手术病理标本安全管理中的应用［J］．中国护理管理，2012，12（1）：20-22.
[6]倪朝民．脑血管病的临床康复［M］．合肥：安徽大学出版社，1998：226-45.
[7]郭淑红，赵琼．早期被动关节运动结合良肢位摆放对偏瘫患者关节运动的影响［J］．西部中医药，2015，28（4）：109-111.
[8]谢翠琴.早期康复护理干预在颅脑损伤患者中的应用［J］．齐鲁护理杂志，2011，17（2）：104-105.
[9]江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学［M］．上海：第二军医大学出版社，2004：391.
[10]张幸国，王临润，刘勇.医院品管圈辅导手册［M］．北京：人民卫生出版社.2012：7.
课题基金：苏州市科技基金项目，标号：SYSD2013025
论文作者:侯建红,周凯云,王雪妹,翁雪珍
论文发表刊物:《航空军医》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/21
标签：患者论文; 品管论文; 护士论文; 措施论文; 对策论文; 思维论文; 评分论文; 《航空军医》2016年第12期论文;