（山东威海乳山市中医院 山东 威海 264500）
【摘要】 患者中年女性,因“食欲不振10余天，神志不清12小时。”于2017-12-11日入住ICU科。往有2型糖尿病病史5年，自行注射胰岛素治疗，血糖控制情况不详。30日引出液培养+药敏结果：提示屎肠球菌，给予万古霉素治疗，病人病情无好转，1.1日家属放弃治疗，自动出院。
【关键词】 胸腔穿刺；闭式引流；入胃
【中图分类号】R612 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）24-0122-01
患者中年女性，因“食欲不振10余天，神志不清12小时。”于2017-12-11日入住ICU科。往有2型糖尿病病史5年，自行注射胰岛素治疗，血糖控制情况不详。入院查体：T：37.3℃，P：138次/分，R：23次/分（呼吸机辅助呼吸），BP：62/38mmHg（升压药物去甲肾上腺素维持）。浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率138次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢可躁动，余无阳性体征。辅助检查：12-10头胸上腹CT：左侧基底节区腔隙灶，双侧肺炎，部分肠管积气。12.11血常规+网织红细胞计数+血沉：白细胞：22.76×109/L；血小板：108×109/L；中性粒细胞比率：87.2%；淋巴细胞比率：1.6%血沉：24；PT系列：PT 38.9s，APTT 73.6s，INR 3.32，纤维蛋白原定量：5.90g/L，肝肾功：白蛋白：23.3g/L；单胺氧化酶：25.0U/L；氯：103.8mmol/L；磷：0.66mmol/L；Ca+ 1.62mmol/L；尿素氮：18.32mmol/L；钙：1.78mmol/L；血清胱抑素C：1.30mg/L，余正常，心肌酶谱高，D二聚体：10.35ug/mL；cTNI4.27ng/ml，NT-proBNP＞15000pg/ml。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆初步诊断：（1）感染性休克（2）多脏器功能障碍（3）肺炎（4）腔隙性脑梗死（5）2型糖尿病 入院后给予抗炎、解痉、平喘、祛痰、控制血糖、保护肺功能治疗，呼吸机辅助呼吸，持续去甲肾上腺素泵入维持血压，同时输注新鲜血浆补充凝血因子，提升白蛋白。12.14日PT正常，血小板持续下降至27×109/L，血像较前明显下降，给予输注血小板并给予白介素-11提升血小板，病人血小板逐渐回升至正常，仍需使用血管活性药物维持血压。12-18日拔除气管插管，自主呼吸平稳，神志清，端坐位呼吸，间断输注血浆补充蛋白及凝血因子，间断利尿，病人有阵发性呼吸困难，间断给予面罩吸氧，12.18-22日病人间断输注血浆利尿治疗，病人白蛋白一直升高不明显，左肺呼吸音明显减低，神志恍惚状态。23日呼吸困难，血气分析提示I型呼吸衰竭，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，病人神志昏迷，行颅脑及胸部CT，提示：双侧额叶及颞叶脑梗死，双侧肺炎，左侧胸腔积液并肺膨胀不全，给予行左侧胸腔穿刺持续引流术，采用艾贝尔穿刺引流包，在左侧腋中线第7肋间穿刺，引出淡黄色液体及少许食物残渣，留取引流液培养加药敏，当日引流液颜色逐渐变深，变为深褐色，并有食物残渣，行床旁拍片提示，导管尖端在胃中，拔除引流管。暂禁食，同时在左侧腋中线第6肋间重新穿刺，1小时内引出淡黄色液体950ml，立即给予夹闭引流管。12.29日早上打开引流管，引出液呈现淡褐色并有食物残渣，持续引流，给予持续胃肠减压，胃肠减压管颜色比胸腔引流液颜色稍深，此时病人呼吸困难明显，血像上升，行床旁拍片提示，膈下少许游离气体，导管尖端在胸腔中，同家属沟通行腹腔探查术，家属拒绝。30日引出液培养+药敏结果：提示屎肠球菌，给予万古霉素治疗，病人病情无好转，1.1日家属放弃治疗，自动出院。
讨论：该例患者第一次穿刺刚开始引出淡黄色液体及少许食物残渣，逐渐颜色变深，结合床旁拍片以及引出液培养结果为屎肠球菌，考虑误穿入腹腔， 第二次穿刺刚开始引出淡黄色液体，夹闭后第二天引出液和胃肠减压引出液性状基本相同，但是颜色变淡，考虑第一次误穿入腹腔进入胃造成膈肌损伤，胃液随膈肌进入胸腔，胸水稀释了胃液，引出液颜色变淡。胸腔闭式引流需低位引流，低位引流位置一般在腋中线第6或第7肋间，而膈肌最容易损伤，膈肌高度受呼吸状态、体位、腹内压、以及腹内脏器充盈程度影响较大[1]，本例患者平卧、肠管胀气，加上左侧肺不张，膈肌容易上移，极易造成膈肌损伤。结合以上情况考虑本例患者第一次通过左侧肋膈角通过胸膜腔误穿膈肌进入胃部。穿刺失误后没有及时行腹腔探查术及腹部CT检查，没有进一步查找穿刺损伤的部位，从而错失了治疗抢救的最佳时期，给临床上提供了深刻的警示。此后如果在遇到此类肠管扩张合并肺不张，并且卧床不配合的病人，最好行床旁彩超协助定位。
【参考文献】
[1]刘正津，姜宗来.胸心外科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2000：50-52.
论文作者:闵瑞雪
论文发表刊物:《医药前沿》2018年8月第24期
论文发表时间:2018/9/4
标签：呼吸论文; 胸腔论文; 病人论文; 血小板论文; 残渣论文; 腹腔论文; 肠管论文; 《医药前沿》2018年8月第24期论文;