黑河市中医医院 164300
摘要：目的：研究分析全直肠系膜切除联合外翻拖出技术在低位及超低位直肠癌保肛术中的应用。方法：此次研究的对象是选择116例对象均为笔者所在医院2014年8月-2016年8月收治的低位及超低位直肠癌患者，将其临床资料进行回顾性分析，并按照采取的手术方法不同分为两组，对照组接受腹会阴联合直肠癌根治术，观察组行全直肠系膜切除联合外翻拖出技术。治疗结束后，就患者手术时间、术中出血量、住院时间及患者满意度等方面进行分析。同时，统计两组患者术后并发症、癌细胞转移及生存情况。结果：治疗结束后，从手术时间、术中出血量、住院时间等方面比较，观察组显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；随访半年，对照组癌细胞转移率、生存情况稍差于观察组，但差异无统计学意义（P>0.05）。治疗结束后，观察组患者满意度98.48%，对照组满意度90.00%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：针对低位及超低位直肠癌患者，选择合适病例行保肛手术是可行的，通过行全直肠系膜切除联合外翻拖出技术可有效保留患者肛门功能，可缩短手术及住院时间，降低术后并发症。
关键词：全直肠系膜切除；外翻拖出技术；超低位直肠癌保肛术；并发症
Abstract：Objective：To study the application of total mesorectal excision（TME）combined with valgus pull out technique in sphincter preserving surgery for low and ultra-low rectal cancer. Methods：the subjects of this study is to select 116 cases of subjects were in our hospital in August 2014 -2016 year in August were low and ultra-low rectal cancer patients，retrospective analysis，and in accordance with the surgical methods were divided into two groups，the control group received radical resection of rectal carcinoma，the observation group. Mesorectal excision combined with valgus pull technology. After the treatment，the operation time，the amount of bleeding，the length of stay and the satisfaction of the patients were analyzed. At the same time，the postoperative complications，metastasis and survival of the two groups were evaluated. Results：after the treatment，compared with the control group，the observation group was significantly better than the control group in terms of operation time，the amount of bleeding and hospitalization time，the difference was statistically significant（P<0.05）. The complication rate of observation group was significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the control group were followed up for six months，cancer cell metastasis rate，survival was worse than the observation group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）. After the treatment，the satisfaction rate of the observation group was 98.48%，and the satisfaction rate of the control group was 90%. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion：for low and ultra low rectal cancer，sphincter preserving surgery in selected patients is feasible，by total mesorectal excision combined with valgus pull technology can effectively preserve anal function，can shorten the operation time and hospitalization time，reduce postoperative complications.
Keywords total mesorectal excision；valgus pull out technique；sphincter preserving operation for ultra-low rectal cancer；complication；
低位及超低位直肠癌是指发生在腹膜返折以下直肠位置的肿瘤，相较于其他类型的直肠癌来说，低位及超低位的直肠癌治疗起来难度更大，保肛操作比较复杂。手术治疗是目前临床上针对该病的主要手段，而不同的手术方法对患者的影响不同，其效果也存在一定的差异[1]。本次研究以笔者参与治疗的116例患者为例，探讨全直肠系膜切除联合外翻拖出技术在低位及超低位直肠癌保肛术中的应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究的116例对象均为笔者所在医院2014年8月-2016年8月收治的低位及超低位直肠癌患者。纳入标准：（1）肿瘤直径≤3 cm；（2）术前直肠指诊肿瘤下缘距肛缘3～7 cm；（3）患者及其家属知情并签署同意书，自愿参加。符合纳入标准的患者共116例，接受腹会阴联合直肠癌根治术治疗的50例患者归入对照组，接受全直肠系膜切除联合外翻拖出技术的66例归入观察组。对照组50例患者男女分别为28、22例，年龄30～85岁，平均（57.5±12.8）岁；观察组66例患者男女分别为35、31例，年龄32～76岁，平均（54.8±10.7）岁。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），两组肿瘤直径及病程。
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1.2 方法
两组患者均由同一医生主刀完成，术中遵循全直肠系膜切除（TME）及无瘤操作原则。对照组患者接受经腹会阴联合直肠癌根治术治疗，行全身麻醉，患者取截石位，行开腹或腹腔镜手术，游离乙状结肠系膜[2]。同时分离直肠后壁和直肠旁的疏松结缔组织，切断直肠两侧的侧韧带，并将直肠中动脉、静脉结扎，后切断肠系膜血管和乙状结肠，左下腹壁行永久性乙状结肠单腔造口。会阴组以肛门为中心，切除肛门周围3～5 cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，切断两侧肛提肌，与腹腔组会师，切除标本并从会阴部切口中移出，术毕用温度适宜的生理盐水冲洗盆腔。逐层缝合切口，放置引流管术后给予常规抗感染治疗[3]。
观察组患者行全直肠系膜切除联合外翻拖出技术的直肠癌保肛术治疗。行全身麻醉，患者取截石位，行开腹或腹腔镜手术，游离乙状结肠系膜，进入Toldt间隙向外侧游离直至显露左侧输尿管，切开侧腹膜，并从距离根部1 cm处结扎肠系膜下的动脉和静脉，清扫区域淋巴结。游离乙状结肠系膜同内侧游离面会师，骶骨岬水平打通肠系膜，向下锐性分离骶前间隙显露并保留盆腔自主神经，直视下于Waldeyer筋膜内、顺骶前间隙行隧道式分离，切断直肠骶骨韧带，侧方、前壁均分离至直肠系膜末端，完成直肠全系膜切除，同时弧形切开肛提肌，找寻并进入括约肌间沟[4]。其次，在距肿瘤近端15 cm处将乙状结肠切断，用扩肛器将肛门充分扩充，再将切断的乙状结肠等组织翻出肛门外，用生理盐水冲洗后暴露肿瘤和齿状线。同时，于肿瘤下缘处预切线（距肿瘤下缘2 cm以上）将直肠离断，并移除标本，切缘常规送术中快速冰冻病理切片，如切缘阴性，移除标本后行直肠残端荷包缝合，置入吻合器将荷包线收紧，还纳直肠，并将乙状结肠抵钉座插入吻合器中，经肛门用直径33～35 mm吻合器完成吻合。最后用温盐水进行盆腔冲洗，证实无吻合口漏后，关闭切口，术后给予常规抗感染治疗[5]。
1.3 观察指标
手术结束后，获取患者手术资料，就患者手术时间、术中出血量、住院时间及患者满意度等方面进行分析。并在出院前向患者发放满意度调查表，患者接受手术治疗结果，满意治疗效果的表示满意。随访半年，统计两组患者术后并发症、癌细胞转移及生存情况，
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0软件对研究数据进行处理，计量资料以（ ±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术各项指标比较情况
治疗结束后，从手术时间、术中出血量、住院时间等方面进行比较，观察组显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者术后并发症、癌细胞转移及生存情况比较
随访半年，统计出观察组患者并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组癌细胞转移率、生存情况稍差于观察组，但差异无统计学意义（P>0.05）
2.3 两组患者满意度比较
观察组患者对手术结果满意65例，满意度98.48%；对照组患者对手术满意45例，满意度90.00%；两组比较差异有统计学意义（字2=6.6238，P<0.05）。
3 讨论
腹会阴联合直肠癌根治术原则上通过切除包括肿瘤在内的远端、近端直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌及全部肛门括约肌。如果患者同时伴有子宫、阴道壁等侵犯则可一并切除。在切除直肠和周围侵及的组织后，通过在左下腹壁行永久性乙状结肠单腔造口替代患者肛门功能。这种手术基本能够彻底清除病变，治愈率较高，但这种手术对患者造成了较大的损伤，会阴部切口难以愈合。再加上结肠造口容易引起造口回缩、缺血性坏死及造口狭窄等并发症，不但影响患者排便，更可能继发感染，不利于患者预后[7]。
研究者们针对直肠癌术后并发症和复发的情况进行研究，加上现代影像学的进步普及，术前肿瘤分期及评估能达到非常准确的程度，最终发现如果能保证根治的基础上（R0切除），低位及超低位直肠癌行保肛手术是安全可行的。相较于其他手术方式，外翻拖出的运用避免了因骨盆狭窄操作直肠横断复杂的问题，手术更加简单，操作起来更加方便。同时，将结肠直肠经肛门外翻拖出后，可清晰地显示肿瘤的情况，并在直视下将其切除，保证远切缘安全性。本次研究结果与黄水斌等[8]的研究结果相符，黄水斌等针对收治的36例超低位直肠癌患者实施全直肠系膜切除联合外翻拖出技术的超低位直肠癌保肛术，结果显示，36例患者均顺利完成手术，保肛成功，术后无患者病检残端肿瘤残留，大便正常，性功能正常且无死亡病例，仅有部分患者存在吻合口漏、切口感染和局部复发的情况。再次证明，针对低位及超低位直腸癌患者可行全直肠系膜切除保肛门手术联合外翻拖出技术，安全可靠，术后并发症少。
综上所述，针对部分低位及超低位直肠癌患者可行保肛手术治疗，通过行全直肠系膜切除联合外翻拖出技术可有效保留患者肛门功能，能降低术后并发症，提高患者生活质量，值得推广。
参考文献：
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[8]黄水斌，彭小俊.全直肠系膜切除联合外翻拖出技术在超低位直肠癌保肛术中的应用（附36例临床报告）[J].中国现代医学杂志，2010，20（16）：2492-2494.
论文作者:吴峰
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第17期
论文发表时间:2017/11/29
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