（2.河北省迁安市兴安社区卫生服务中心院长 河北迁安 064400）
（3.河北省迁安市人民医院副院长 河北迁安 064400）
【关键词】产后抑郁症；中医药干预
产后抑郁症(Postpartum depression，PPD) 最早是由Pitt于1968年提出的，为产后6周内首次发病(既往无精神疾病史)，以烦躁、抑郁、悲伤、内疚、激动、沮丧、哭泣、烦躁、焦虑、激惹、应付能力差，对自身及婴儿健康过度担心，严重者无法自理和照顾婴儿，甚至出现精神错乱、幻觉或自杀等一系列症状为表现的精神障碍综合征，具有潜伏发病、不典型抑郁的特点。PPD的发病涉及生理、心理、社会等多种因素，且目前随着社会发展的，来自环境因素对PPD的影响越来越大，发病率越来越高，如不及时治疗，严重影响到产妇的身心健康及婴幼儿的身心健康发育，危害极大。此病可延续到整个产褥期甚至持续到幼儿上学，成为家庭、婚姻、社会的重要问题，受到妇产科学界的普遍关注。西医多以神经官能症、癔症、抑郁症等治疗，采用抗抑郁或心理治疗，但由于婴儿肝肾功能及血脑屏障不健全，神经系统未完全成熟，很容易受到药物潜在的影响，用药有一定的限制。关于中医药联合西医治疗PPD国内研究也较少。本研究从中医 “不治已病治未病，不治已乱治未乱”的观念出发，根据中医辨证论治的理论治疗PPD，并与西医抗抑郁心理治疗进行临床对照研究，报道如下。
资料与方法
1 临床资料 选择2011年1月- 2014年3月于我院妇产科就诊的产后抑郁症病人101例，随机分为治疗组71例，对照组40例。其中治疗组年龄21～43岁，平均(32.5±4.5)岁；初产妇42例，经产妇29例；剖宫产27例，顺产44例；足月产69例，早产2例；分娩男婴40例，分娩女婴31例；病程最短10天，最长1年，平均（41.6±6.7）天。对照组年龄20～42岁，平均(34.5±2.5)岁；初产妇25例，经产妇15例；剖宫产11例，顺产29例；足月产39例，早产1例；分娩男婴23例，分娩女婴17例；病程最短7天，最长9年，平均（39.7±5.3）天。全部产妇既往均无精神疾病史及脑部外伤史，无智力障碍，自愿参加试验，小学以上文化程度并能理解测试量表的内容，独立填写完成，并配合治疗期间停止哺乳。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2 诊断标准
2.1 西医诊断 全部病例符合《中国精神障碍分类与诊断标准》 (CCMD-3)中抑郁症的诊断标准，且在产褥期发病，汉密尔顿焦虑量表 (Hamilton DepressionRating Scale，HAMD) 24项评分≥ 21分[1]。并排经各系统检查和实验室检查排除器质性疾病、严重躯体疾病，有精神病、抑郁症史，酒精、药物依赖导致的抑郁症，入组前2周内服用相关治疗药物者。
2.2 中医诊断 参照《上海中医病证诊疗常规》中“郁证”的诊断，证因情志不舒, 气机郁滞而致病，以抑郁善忧，情绪不宁，或易怒善哭为主症。辨证为肝郁伤神，心脾两虚。证见精神抑郁, 胸胁作胀, 或脘痞, 嗳气频作善叹息,多虑不解，神志恍惚不安，失眠健忘,多梦易醒，悲忧善哭，面色萎黄, 头晕，神疲倦怠, 易汗，纳谷不馨。舌淡, 舌苔薄白, 脉弦细或细弱[2]。
3 治疗方法
3.1 对照组 予舍曲林50 mg，（海南凯健制药有限公司）每日1次晨服；维生素D滴剂(胶囊型，每粒含维生素D 400单位，厦门星鲨制药有限公司)1粒，每晚1次口服。同时根据病人的家庭情况、文化水平及心理特点等有针对性的实施认知疗法(针对患者分娩前后角色不适应情况，对病人进行教育，使病人明白妊娠和分娩是女性一生中不可回避事情，也是家庭生活的新里程，并向病人及家属讲解有关新生儿护理喂养、早育、疾病防治以及产后康复等知识，帮助产妇尽快适应母亲这一新角色)、行为疗法（让患者体会到不良的情绪对自身、婴儿及家庭的危害及其深远影响，通过行为疗法改变目前的不良状态）、松弛疗法（可以使机体进入一种松弛状态，全身肌张力降低、呼吸和心率平稳减慢，患者愉悦舒适）、音乐疗法（针对患者选择适合的音乐，使患者在音乐陪伴下放松心情） [3]。
3.2 治疗组 除对照组的治疗措施外，给患者服用自拟疏肝健脾开心汤。处方：柴胡、川芎各15 g、香附、陈皮、白芍各12g、黄芪、白术、当归各9g、远志8g、酸枣仁12g。煎药时加大枣3枚，煎煮2次合并药液500mL，早、晚两次饭前温服。
4 观察指标及疗效标准 各量表评分均由经专业培训的指定的医护人员负责调查，向患者说明调查的目的并经得患者同意后发放量表，并嘱患者在指定的时间内独立完成。
4.1 爱丁堡产后抑郁量表(The Edinburgh Postnatal Depressionscale，EPDS)：该量表是目前应用广泛的自评量表，包括10项内容，涉及心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤症状的严重度, 每项内容分4级评分(0 ,1 ,2 ,3分)，即从未、偶尔、经常、总是，分值越高说明抑郁程度越严重[4]。
4.2 症状自评量表(SCL-90) ：由90个条目组成，每个条目采用5级评分，个项目均采取1～5级评分，即没有、很轻、中等、偏重、严重，要求患者根据自己近1周的实际情况回答。
包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性9个因子，每个因子反映出产妇某方面的症状，各因子评分之和为综合分，分值越高，说明心理健康状态越差[5]。
4.3 HAMD评分 本量表有17项目、21项、24项3个 版本，本研究用24项版本，各项目采用0-4分5级评分法，即无、轻度、中度、中度、很重，评价治疗前后总分（各项目得分总和）变化。痊愈：HAMD评分减分率≥75％ ；显效：HAMD评分减分率50％～75％；有效：HAMD评分减分率25％～50％；无效：HAMD评分减分率不足25％[1]。
疗效及结果
1 2组疗效对比 治疗组总有效率为92.96%，对照组为72.5%，治疗组明显高于对照组，有统计学意义（P＜0.05）见表1。
表1 2组疗效对比[n(%)]
3 讨论
随着现代医学模式由传统生物医学模式( biomedical model）向生物一心理一社会医学模式（biopsychosocial model）的转变，人们对自身身体健康重视程度的增加，身心疾病也收到高度重视。健康的重视程度日益增加，对社会心理因素影响的认识程度也在加深，身心疾病也受到高度重视。目前在我国，PPD已经成为严重影响产妇及婴儿健康的问题。据国外相关研究报道，PPD的平均发生率为13％[6]。邓秀良等以EPDS对产妇进行问卷调查显示宝安区产妇PPD平均发生率为8.4％[7]。孙桂莲研究初产妇的产后抑郁发病率为20.56%[8]。产后抑郁的发生受多种因素的影响，主要为①生物学因素:主要为体内激素水平的变化是产后抑郁发生的生物学基础，包括为雌激素、孕激素的变化。②心理因素：产褥期产妇处于脆弱阶段，不仅要修养身体、恢复体力，还要承担母亲的角色照顾宝宝，心理状态严重不稳定，对角色不适应。此时产妇的心理素质对抑郁的发生有很大影响。还有研究表明产妇的性格和抑郁的发生有着明显的关系，性格内向、以自为中心、成熟度低、敏感、情绪不稳、好强、固执、社交能力差的人群更容易发生产后抑郁[9]。③躯体因素产后躯体的不适，行动不便、无法正常饮食、喂奶困难等增加产后抑郁的发生。有研究结果表明，剖宫产较顺产更容易发生产后抑郁[10]。④社会因素：如不良分娩结局、家庭支持不良、失业、亲人病丧、对婴儿性别不满、居住条件恶劣、经济条件差等都是引发产后抑郁的因素。⑤遗传因素：有精神病家族史特别是有抑郁症家族病史的产妇更易发生产后抑郁。产后抑郁症在治疗原则上与一般抑郁症的治疗无异，一般为药物和心理疗法。药物首选为选择性5-羟色胺再摄取抑制药舍曲林，该药物为非三环类药物不作用较强，且不良反应较少，在哺乳期婴儿血中的浓度通常为不可测到的水平，适用于哺乳期PPD患者。积极的心理治疗可帮助产妇培养自信、乐观、健康的性格，勇敢面对母亲角色转变过程中遇到的困难，提高处理和应对应激的方法，避免消极应对方式，使患者不良的情绪得到有效的控制，以积极的心态来对待生活，适应社会，从而取得较好的治疗效果。
中医学虽无产后抑郁症病名，但可归于郁证的范畴，且也有对该病相关症状的记载。《医宗金鉴?妇科心法要诀》中也有“产后血虚心气弱，惊悸恍惚不安宁”。《傅青主女科?产后编下卷?怔忡惊悸第三十》指出：“心中跳动不安，为之怔忡。若惕然震惊，心中怯怯，如人将捕之状，谓之惊悸。”《绛雪丹书?产后上卷?妄见妄言论》日：“产后妄言妄见，由气血两虚而神魂无依也。”在病因认识方面，认为：“人以为邪热在胃之过，谁知是血虚心不得养而然乎。”“由气血虚，神魂无依也。”认为分娩虽是正常的生理过程，但产妇仍在生产过程中失血耗气，气血大伤，百脉空虚，或产后哺乳操劳，心血暗耗，而致气血两虚，血不养心，心神易浮。女子以血为本，以肝为用，人之七情由肝支配，也影响肝之疏泄。肝喜条达而恶抑郁，调畅全身气机，《傅青主女科》载：“妇人有怀抱素恶不能生予者，人以为心厌之也，谁知是肝气郁结乎。”血虚肝失所养，肝用失和，肝失舒畅之性，则情绪急躁易怒，善太息。脾为后天之本，气血生化之源，主思而统血，思虑过度，心脾气血暗耗，不能统于诸脏则倦怠、懒言不语、恍惚、惊悸、喜悲伤欲哭、夜寐不安。如产后所愿不得， 或遭精神刺激，过度担心婴儿等均可导致产后抑郁症的发生。在治疗上以疏肝健脾、益气补血为主，且妇人产后多虚多瘀，因此治疗中要化瘀，使补而不滞，血畅气调。处方中柴胡条达肝气而疏散郁结，白芍养肝敛阴，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共为主药；香附、陈皮疏肝理气和胃；川芎行气开郁，活血止胁痛，助柴胡解肝经之郁滞，而增行气活血止痛之效；黄芪、白甘温之品健脾益气，气血生化有源，则气旺则血生，则诸脉得养，心脉亦充实，正如《灵枢?决气》所载：“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”；当归甘温，补血养心；酸枣仁、远志宁心安神。诸药合用，疏肝理气，健脾养心，补而不滞，脾胃调和，气化有源，肝气条达，而血脉通畅，志定神清而病可自愈。
参考文献：
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[2]上海市卫生局.上海中医病证诊疗常规[M]．上海:上海中医药大学出版社,1998:68-69.
[3]张志英.个性化心理干预联合药物治疗产后抑郁症临床观察[J]．中国实用神经疾病杂志,2014,17(7):103-104.
[4]郭念锋．心理咨询师[M]．北京：民族出版社，2015：240—243．
[5] 曹新妹．常用心理卫生评定量表的评定技术[J]．上海护理，2016，11(5)：91—95．
[6]Vliegen N，Casalin S，Luyten P．The course of postpartum depression：are view of longitudinal studies[J]．Harv Rev Psychiatry，2014，22(1)：1—22.
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[9]张要珍，张延丽，卢明，焦锐.产妇性格类型与产后抑郁关系的调查研究[J]．山西中医学院学报，2016,11,（4）:5-6.
[10]林兰，杨文庆．不同分娩方式产后抑郁发病状况比较[J]．福建医药杂志，2015，30( 6) ：25- 26．
作者简介：
张文红，女，45岁，主管护师，河北省唐山市丰润区第二人民医院,研究方向：妇产科护理。
孙秀梅，女，45岁，主管护师，河北省迁安市兴安社区卫生服务中心院长，研究方向：妇产科护理。
通讯作者：
郝玉杰，男，40岁，医学博士，硕士生导师;主任医师，河北省迁安市人民医院副院长，研究方向：肾脏病的临床诊疗和血液净化。通信地址：河北省迁安市人民医院 （064400）。
论文作者:张文红1,孙秀梅2,郝玉杰3
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/2
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