广东省中山市人口和计划生育服务中心
摘要：目的了解中山市地区流动人口已婚育龄妇女子HPV感染率与该人群对子宫颈癌及其筛查方式的认知情况和接受筛查的意愿现状，为我国城市地区进一步开展子宫颈癌的筛查及早诊早治工作提供参考依据。方法以选取中山市地区流动人口已婚20~59 岁妇女，进行HPV普查及对子宫颈癌认知和筛查意愿的调查。初筛方案采用深圳华大基因研究院自主研发的HPV基因分型检测技术。采用统一设计的调查表，由经过严格培训的调查员对研究对象进行面对面的问卷调查。筛查结果及流行病学问卷调查结果均采用Visual Fox-Pro 进行数据录入和管理。采用SPSS13.0 对数据进行统计分析。结果10038名妇女完成了调查问卷及HPV普查。结论① 该人群各年龄组HPV普查阳性检出率差异均无统计学意义。② 受教育程度是影响子宫颈癌及其筛查目的认识水平的主要因素。③ 妇女对子宫颈癌筛查必要性的认识及筛查费用的支付意愿都很高，但支付能力较低，目前愿意支付的费用不能满足筛查需求。④流动人口的筛查需进一步重视。
关键词：子宫颈癌；筛查；HPV；认知；流动人口
宫颈癌是妇女最常见的恶性肿瘤，全世界每年约有46万左右的宫颈癌新发病例，约20万妇女死于这种疾病。据世界卫生组织估计，我国每年新发病例13.1万，占到世界发病人数的 28.3%（13/46），且每年约有5万人死于宫颈癌，宫颈癌死亡率 36/10万，远高于世界平均水平（8/10万）[1]。流行病学调查发现，近10年来宫颈癌的发病率稳步上升且趋于年轻化，引起人们的广泛重视。而各地方流动人口因此成为宫颈癌发病高危人群。既往大部分普查针对户籍所在人口，本次重点针对流动人口已婚育龄妇女，中山市作为广东省沿海城市，经济发展较快，流动人口数量也较多，本研究在2011 年6月-12月中山市流动人口20-59岁已婚育龄妇女中开展HPV普查工作，并调查该人群对子宫颈癌及其筛查的认知情况和接受筛查的意愿，降低中山市流动人口中宫颈癌患病率及死亡率，提高人口健康素质，并有利于形成政府生殖道感染预防与干预的决策建议方案，提高妇女幸福健康质量，提高妇女自我保健意识，提高社会关爱妇女的社会意识。提高公众的疾病预防意识。
1 对象与方法
1.1 研究对象
对中山市24个镇（区）流动人口已婚育龄妇女的基本情况进行摸底，并做好登记造册工作。随机筛选出流动人口中20~59 岁已婚育龄妇女10038例，具有认知能力，无子宫切除史、非妊娠期、无盆腔放射治疗史，非处于月经间期的已婚妇女，进行HPV普查及对子宫颈癌认知和筛查意愿的调查。
1.2 方法
1.21妇女签署知情同意书：受检者向医生充分了解检测内容及风险并仔细阅读《人乳头瘤病毒（HPV）基因分型检测知情同意书》内容，
同意接受该检测服务后，在知情同意书上签字确认。问卷调查：筛查对象签署知情同意书以后，由调查员对调查对象进行面对面的问卷调查。问卷内容包括子宫颈癌认知情况和子宫颈癌危险因素等。
1.22HPV检测方法：采用深圳华大基因研究院自主研发的HPV基因分型检测技术，即采用先进的高通量测序技术及飞行质谱技术检测宫颈脱落细胞中的HPV并分型。
1.23登记、取样。
1.23.1受检者的准备：要求3天内不要做阴道冲洗或使用阴道内药物，24小时内无性生活或盆浴，非月经期。
1.23.2材料：统一宫颈刷、盛有固定液的标本收集瓶、标签、申请单等。
1.23.3规范填写送检单：送检单一式三份，包括医生联、受检者联、检测方联，医生联、受检者联各自保存，检测方联连同标本一起寄送深圳华大临检中心。
1.23.4标本采集与处理：由经过培训的妇科医生取材。阴道窥器暴露宫颈，在直视下手持宫颈刷柄，将刷头自子宫颈外口插入子宫颈管内，直到只有刷头最后面的刷毛暴露在子宫颈外口止，用力适中，顺时针缓慢旋转3～5圈，停留8 s，取出宫颈刷，将刷尖向下垂直方向浸泡在样本收集管的保存液中，充分漂洗后沿刷柄折痕处折断，旋紧管盖，轻轻摇晃，标记受试者姓名和样本号送检。
1.24HPV样本的寄送：
1.24.1保证标本瓶密封，防止漏液污染。
1.24.2使用坚固外包装寄送，内置抗震防挤压材料，如报纸、泡沫等。
1.24.3在1-7天内送至目的地，运输中可使用制冷剂，避免标本长期在室温或高温下放置。
1.25华大基因进行样本检测并反馈结果报告。
1.3 后续随访检测及临床治疗：
筛查结果异常者，全部电话随访联系，建议上级医院进一步检查，行宫颈TCT检查、阴道镜检查或病理取材。
1.4 资料的整理与分析
采用基于Visual FoxPro6.0 数据库软件编制的程序进行两遍录入和整理。应用SPSS13.0 软件进行统计分析，不同年龄组人群HPV检出率的比较，采用χ2 检验，α = 0.05。
2 结果
2.1本次研究共有10038 名妇女完成了调查问卷及HPV的筛查，平均年龄为（38.98 ± 7.42）岁，首次性交年龄为（20.97 ± 2.86）岁，生产次数为（1.75 ± 0.90）次，受教育程度以初中、高中及以上为主，占78.6%。
2.2筛查结果
2.21HPV阳性结果
有效标本10035 例，3例标本不合格，筛查HPV阳性671例，复查液基细胞432例，异常结果144例。将研究对象按照5 岁为一个年龄组进行χ2 检验，结果显示各年龄组HPV阳性检出率差异均无统计学意义（P﹥0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 宫颈癌筛查的现况
全球威胁女性健康的肿瘤中，宫颈癌仅次于乳腺癌，位居第二，而在发展中国家，宫颈癌的发病率则高居首位。如果尽早治疗，宫颈癌是预防和治疗可能性最大的肿瘤[2]。在一些发达国家，由于警惕性高，简易筛查方法的应用和标准化治疗的推广，浸润癌减少了80%。但在发展中国家，宫颈癌在女性肿瘤中的比例仍高达30%，而且大部分属于晚期。
宫颈癌的病因研究一直倍受国内外学者重视。1977年德国科学家哈拉尔德?楚尔?豪森（Harald zur Hausen）首先提出人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus，HPV）是宫颈癌致病因素的学说；1992年世界卫生组织（world health organization，WHO）宣布人乳头瘤病毒是引起宫颈癌变的首要因素；1995年国际癌症研究署（international agency for research on cancer，IARC）专题研讨会明确高危型HPV的持续感染是宫颈癌发生的主要因素。
宫颈癌好发于宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮的交界处。在致癌因素，尤其是高危型HPV持续感染的刺激下，宫颈鳞状上皮底层细胞增生活跃，分化不良，导致宫颈上皮不典型增生，经原位癌、进一步进展为早期浸润癌和浸润癌。从不典型增生到浸润癌是一缓慢而渐进的过程，通常需8～10年以上的时间。医学研究发现，99.8％的宫颈癌患者癌组织中可以检测到HPV的存在[3]，高危型HPV（如16型、18型等）持续感染的女性，患宫颈癌的相对危险性是无HPV感染女性的100～250倍[4]。
我国的最新统计数字显示，HPV感染在30岁以下（18～28岁）性活跃的年轻女性中越来越常见，平均感染率为是10%左右，而广东地区高达15%，终身积累的概率可以达到40%。本研究跟以上统计数据基本符合。70%-90%的HPV感染是一过性的，在6～24个月内病毒颗粒可被个体的免疫系统清除。但若高危型HPV未被清除，则在一到两年内，28%的HPV阳性患者可以发展成为不同级别的CIN（CIN1、CIN2、CIN3），如果持续感染高危型HPV达到10年以上，约2%的人将发展为宫颈癌患者[5]
在发达国家，生育年龄的妇女每年或每两年进行一次宫颈癌的普查已有十至几十年的历史，从而使宫颈癌的发病率及病死率明显下降。发展中国家由于医疗技术的落后以及对宫颈癌筛查重要性的认识不足，其宫颈癌的发生率是发达国家的6倍。
目前，临床筛查宫颈癌的方法主要包括宫颈部位的脱落细胞学检查（包括传统的巴氏涂片法和液基细胞学技术）、阴道镜检查等[6]。但是这些方法无论是敏感性还是特异性都存在很大的缺陷。因此，国际癌症研究署建议将高危型HPV基因检测用于宫颈癌的筛查和随诊。高危型HPV基因检测发现宫颈病变的灵敏度为95%左右，可有效地减少细胞学检查的假阴性结果[7]。英国、德国和法国3个国家对23790人的追踪调查表明，HPV检测较细胞学检测，可以发现更多的病例，是一项值得推广的检测技术。HPV基因检测结合液基细胞学检查可有效筛选出宫颈癌高危人群，从而早期发现患者宫颈上皮细胞不良改变及时予以处理。因此，大力开发和推广快速、准确的HPV检测技术对于临床预防女性宫颈癌，保障我国女性的身心健康和维护社会和谐具有重要的现实意义。
深圳华大基因研究院自主研发的HPV基因分型检测技术，即采用先进的高通量测序技术及飞行质谱技术检测宫颈脱落细胞中的HPV并分型。此项技术可以一次性检测高危型和低危型HPV，通过数万份临床样本的实验研究表明，华大HPV基因分型检测技术，可以发现更多的CIN2以上患者，具有很高的临床相关性。阳性预测值为92%，大大超过了巴氏技术，降低了漏检率及假阳性率[8]。研究同时表明，那些检测结果为HPV阴性的妇女，可以延长筛查间隔，从而大大减轻了这些妇女人群的经济负担和精神负担。
3.2在流动人口已婚育龄妇女中开展宫颈癌筛查的意义及目前我市实际情况
2011年广东省流动人口已婚育龄妇女HPV普查项目实施方案：选定广州、深圳、珠海、佛山、惠州、东莞、中山、江门、肇庆、清远等十个地级以上市为项目点，分别实施1万例HPV普查服务。各市负责采集标本，深圳华大基因研究院统一取运和检验标本，检验结果由各市负责跟踪指导。中山市党镇机关及人口和计划生育局对中山市本地的计生工作及科研工作高度关心及大力支持，为这项研究提供了切实的行政保障。中山市作为广东省沿海城市，经济发展较快，流动人口数量也较多，由于其特殊的环境与生活方式，造成妇女生殖道感染性疾病较多，因而宫颈病变患者也越来越多。中山市有较完善的市-镇-村（居委会）级计划生育服务及管理网络，对流动人口管理也比较完善，能切实组织配合此项计划进行。
资料表明，我国子宫颈癌发病年龄一般在35 岁以后，45~49 岁是高发年龄段。本次研究各年龄组HPV感染及宫颈病变检出差异无统计学意义，说明年轻患者有所增加。其产生的原因可能是：1）年轻妇女中性传播疾病发病率增加，HPV感染率明显上升；2）性混乱及初次性交年龄过早使宫颈癌的危险性增高[9]。提示在中山市进行子宫颈癌的筛查应注重年轻妇女，便于早期诊断和治疗。
3.3 对子宫颈癌及其筛查的认知及态度
研究显示，人群对子宫颈癌相关知识的认知水平是她们是否参加筛查的重要影响因素。Sheila Twinn[10]等在香港的一项调查显示，只有58%的人知道性生活紊乱是子宫颈癌的危险因素，仅有42%的人知道需要通过定期筛查来预防子宫颈癌，而人群对子宫颈癌的认知水平受年龄、教育程度的影响[11]。本研究通过问卷调查，发现中山市流动人口已婚妇女对子宫颈癌知晓水平较低，仅为74%，这还是在本研究前中山市政府充分利用宣传车、宣传橱窗、知识专页等手段进行宣传，深入广泛发动群众，大力营造宫颈癌普查的良好舆论氛围下。但是中山市流动人口已婚妇女对筛查目的的知晓率却达到了80%，说明中山市政府本次宣传的广度及深度不错，虽然有部分妇女不知道子宫颈癌，但是深刻理解筛查的益处。同时也分析了年龄和文化程度对认知程度的影响，结果显示文化程度是影响中山市流动人口妇女对子宫颈癌及其筛查知晓率的主要因素。受教育程度越高的人，对子宫颈癌及其筛查的目的了解越多，对筛查重要性的理解也越深刻。
子宫颈癌筛查的可持续性发展也是本研究中关注的问题之一。如果政府不再组织免费的子宫颈癌筛查，妇女是否能够主动进行子宫颈癌筛查及其承受能力将关系到子宫颈癌筛查能否在中国开展起来。本研究中，83.7%以上的妇女认为进行子宫颈癌的筛查是有必要的。但在支付意愿方面，调查结果显示尽管有80%以上的妇女愿意支付一部分费用，但其中2/3的研究对象只愿意支付200 元以下的筛查费用。不愿意支付筛查费用的原因，主要是因为筛查费用太高。此结果与李晴[7]及李建梅等[12]的研究结果相一致。说明中山市流动人口已婚妇女对子宫颈癌筛查必要性的认识很高，也意愿支付一部分费用，但支付能力较低，目前愿意支付的费用不能满足筛查需要。
综上，中山市流动人口已婚妇女对子宫颈癌认知水平较低且受教育程度的影响，83.7%的妇女认为筛查是有必要的，支付意愿较高，但是支付能力较低。流动人口的流动性对筛查工作的开展有一定的影响，因此，在当地开展子宫颈癌的筛查时，应该重视宣传教育工作，使妇女自觉地加入到子宫颈癌防治的队伍当中；对于筛查费用，可以考虑适当降低筛查的收费或者政府财政承担一部分费用或将筛查项目纳入到国家医疗保障系统中等。HPV检测可帮助筛查子宫颈病变高风险人群，有利于降低宫颈癌患病率及死亡率，提高人口健康素质，减少用于癌症治疗的卫生财政开支，用最少的投入解决更多群众的健康问题。
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论文作者:吴雪冰,杨华群,陈洁
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/22
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