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摘要：目的：探讨宫腔积液在IVF（in vitro fertilization）助孕周期中的发生原因、处理方案和对妊娠结局的影响。方法：选取本生殖中心2015年6月～2016年12月之间IVF周期中发生宫腔积液的22例患者的临床资料进行回顾性分析，对产生宫腔积液不同原因采取不同处理方式对妊娠结局的不同影响进行分析和总结。结果：22例的IVF周期中宫腔积液患者，10例患者移植前行抽吸术，15例患者行移植术，其中6例未妊娠，9例生化妊娠，7例临床妊娠，1例胚胎停育，2例早期先兆流产，保胎治疗后病情好转。结论：在IVF助孕周期中非输卵管性不孕患者出现宫腔积液，经积极处理对提高临床妊娠结局有良好作用。
关键词：宫腔积液；IVF助孕；临床妊娠率
随着社会、心理、环境等因素，目前不孕不育患者日益增多，辅助生殖技术（assisted reproductive technique，ART）是解决不孕人群助孕的一种有效治疗方法。成功的植入需要优质的胚胎和良好的子宫内膜容受性，以及两者之间的同步协调；其中子宫内膜容受性对于妊娠率至关重要。在IVF周期超排和取卵手术中阴道B超监测提示宫腔内液体积聚，称之为宫腔积液，文献报道其发生率2.95-8.2%；其发生原因、具体机制尚不十分清楚，现普遍认为过多的积液影响子宫内膜的微环境，对胚胎种植有不利影响。选取本生殖中心2015年6月～2016年12月之间IVF周期中发生宫腔积液的22例患者的临床资料进行回顾性分析，对宫腔积液不同原因采取不同处理方式对妊娠结局的不同影响进行分析和统计，为今后的临床治疗提供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
22例不孕患者中6例为原发不孕，16例为继发不孕，平均年龄 31.6（25～39）岁，平均不孕年限 7.0（1～11）年，其中输卵管因素不孕为10例。IVF超排方案：8例黄体期长方案，9例月经期长方案，3例月经期超长方案；6例在HCG日后出现宫腔积液，16例在HCG日前出现宫腔积液；3例既往有宫腔粘连分离术病史，4例为疤痕子宫（均有子宫切口假腔），6例有输卵管积水，6例为PCOS患者（其中4例出现了卵巢高反应）。
1.2治疗
在22例患者中，有4例在移植日宫腔积液消失如期行移植术；6例输卵管积水患者中5例取消移植，全胚冻存，另1例患者强烈要求移植；10例患者移植前予阴道B超介导下胚胎移植管插入宫腔，引流出清凉黏稠液体0.8～1.5ml（予培养后均无细菌生长），部分患者延后酌情囊胚培养，其中9例宫内积液情况好转，有1例患者抽吸术后仍有少许宫腔积液，患者强烈要求移植；另外1例因未形成胚胎取消移植，1例因OHSS高危取消移植；最后共15例患者行移植术。
2 结 果
15例患者移植后12天检查β-HCG值＞10IU/L判断为生化妊娠；继续动态监测血清HCG，胚胎移植后4周行超声检查，见孕囊或胎心搏动可确定为临床妊娠；其中6例未妊娠，9例生化妊娠，7例临床妊娠，1例胚胎停育，2例早期先兆流产，保胎治疗后病情好转，输卵管积水移植1例未孕。
3 讨论
目前研究认为宫腔积液的发生原因包括输卵管积水、输卵管性不孕、多囊卵巢综合征、卵巢高反应、卵巢过度刺激综合征、卵巢反应不良、子宫内膜异位症、不明原因等。早在1991年Mansour首次报道了3例输卵管积水患者在IVF周期出现宫腔积液，且这3例患者胚胎移植后均未妊娠，并提出了宫腔积液可能会影响胚胎种植。国内Lu研究团队[1]的1557例的回顾研究中提示60.87%的宫腔积液患者是输卵管性不孕，其中26.09%是输卵管积水，其他原因的输卵管性不孕也是发生宫腔积液的高危因素。本组资料中10例患者的不孕原因为输卵管因素，输卵管积液患者有6例，其中5例予全胚冻存，1例移植后未妊娠。输卵管积水返流宫腔最终影响胚胎着床和发育，增加流产、异位妊娠、胎盘位置异常等产科风险[2]。对于输卵管积水处理，本中心建议先行ART助孕，取消移植，全胚冻存，累积足够胚胎后，酌情行输卵管结扎再行冻胚移植。
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在正常月经周期中，宫腔积液是动态变化的，早在1986年学者测定了12名妇女月经周期宫腔积液的变化，发现宫腔积液在排卵期最多，而黄体中期最少。研究[3]认为在排卵期宫腔液体有利于精子在生殖道内的游动；而在种植窗期，宫腔内液体的减少被相信可以减少囊胚的流动，是胚胎种植的重要因素。宫腔内液体的调节与平衡是与CFTR（囊性纤维化跨膜传导调节蛋白）和NaC（上皮钠离子通道）两个因子相关。CFTR介导CL-流出，使液体流向宫腔，是上皮液体分泌的基础；其受激素调控，E2为升调节，导致宫腔液的增多，利于精子游走；围种植期P降调节CFTR，减少宫腔液，有利于胚胎种植。ENaC与CFTR相反，促进宫腔积液的吸收。CFTR抑制ENaC表达，二者协同作用调节宫腔内液体的分泌和吸收，而影响宫腔液体平衡的因素包括雌激素、炎症感染等。
Akman MA[4]等报道PCOS组患者宫腔积液的发生率22.3%要高于输卵管性不孕组11.1%，且大部分是发生在使用GN后，尤其是在HCG针注射后；PCOS患者IVF助孕周期中易出现卵巢高反应，HCG日E2水平增高，OHSS发生率增高；但是这种积液与输卵管积水造成的炎性积液不同，这种情况下产生的积液是生理性的，对胚胎的影响不大；LeeRK[5]等研究表示，对于生理性宫腔积液其对临床助孕结局无明显不良影响。在本组资料中有6例患者的宫腔积液发生HCG日后，其在移植日宫腔积液消失有5例；5例患者如期移植，最终有6例患者未孕，1 例于移植后4周胚胎停育，流产是否与宫腔积液的炎性毒性作用有关，还是与宫腔粘连、子宫内膜异位症等其他相关因素有关还需扩大样本量进一步研究。
目前剖宫产率随着“二胎”时代的来临渐上升，诊断为剖宫产术后子宫切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）的病例也随之增多。经血积聚于子宫切口愈合不良的凹陷内，从而导致异常阴道流血、不孕、痛经、切口妊娠、凶险型前置胎盘等。治疗PCSD主要采取宫腔镜下手术和激素治疗；徐大宝团队[6]应用电切的方法使切口下缘矫形为“流线型”，以利经血流出，并电凝切口内再生的内膜组织的方法治疗PCSD，术后临床疗效较好。本中心对于因PCSD出现的少量宫腔积液予抽吸术；4例疤痕子宫患者中有3例生化妊娠，其中1例早期先兆流产，保胎治疗后病情好转。
综上所述，在ART助孕中引起宫腔积液的原因分生理性原因和病理性原因。大部分的研究者认为宫腔积液可导致胚胎种植率下降以及周期取消率增加；但与积液的产生原因、积液量以及产生时间有关。输卵管因素造成的宫腔积液对患者移植率明显下降；而PCOS等导致的宫腔积液是生理性积液，不影响妊娠率；积液发生在促排时，其临床妊娠率下降；积液发生于HCG后，其对妊娠率无明显影响。对于一过性、非输卵管因素不孕、生理性积液、积液量较少且移植日消失的宫腔积液者采取期待治疗，必要时采取积液抽吸后酌情行移植术；而对于输卵管性不孕的宫腔积液、大量积水、移植日宫腔积液增多者则建议取消移植，全胚冻存。希望以后能从大样本数据上总结处理宫腔积液的更好方法来指导ART助孕的临床工作。
参考文献：
[1]Lu S1，Peng H，Zhang H，et a1. Excessive intrauterine fluid cause aberrant implantation and pregnancy outcome in mice[J].2013，23；8（10）：e78446.
[2]Azawi OI，Al-Abidy HF，Ali AJ. Pathological and bacteriological studies of hydrosalpinx in buffaloes[J]．Reprod Domest Anim. 2010，45（3）：416-420.
[3]Akman MA，Erden HF，Bahceci M.Endometrial fluid visualized through ultrasonography during ovarian stimulation in IVF cycles impairs the outcome in tubal factor，but not PCOS，patients[J].
Hum Reprod. 2005，20（4）：906-909.
[4]Schoolcraft WB，Surrey ES，Gardner DK. Embryo transfer：techniques and variables affecting success[J]. Fertil Steril. 2001，76（5）：863-870.
[5]Lee RK，Yu SL，Chih YF，et a1. Effect of endometrial cavity fluid on clinical pregnancy rate in tubal embryo transfer（TET）[J]．J Assist Reprod Genet. 2006，23（5）：229-234．
[6]徐大宝，何亚琼，刘慧，宫腔镜手术治疗剖宫产子宫切口瘢痕缺陷[J]．南方医科大学学报，2010，30（2）：394-396.
论文作者:文壹,毛增辉,唐君
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第14期
论文发表时间:2017/10/20
标签：积液论文; 宫腔论文; 输卵管论文; 患者论文; 胚胎论文; 积水论文; 子宫论文; 《中国误诊学杂志》2017年第14期论文;