绵阳市中心医院神经内科 四川绵阳 621000
摘要：目的 探讨循证护理在已经建立人工气道的脑卒中患者中的应用。方法 162例脑卒中并已经建立人工气道的患者，采用计算机随机法分为常规护理组和循证护理组，每组各81例，分别实施常规护理方案和循证护理方案，观察两组患者的肺部感染的发生率、切口感染发生率、不良事件发生率，比较两组的护理效果。结果 循证护理组的肺部感染发生率、切口感染发生率、不良事件发生率均小于常规护理组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 循证护理在脑卒中患者人工气道管理中能有效降低肺部感染的发生率、切口感染率及不良事件发生率，改善了患者的预后。循证护理在本病的护理中效果较好，提高临床护理质量。
关键词：循证护理；脑卒中；人工气道；肺部感染；切口感染
Application of evidence based nursing on management of stoke patients with artificial airway
Liu Qingqing1，Liu Chunli2
（Neurology department，Mianyang Central Hospital，Mianyang，Sichuan 621000）
[Abstract] Objective To assess the evidence based nursing on stoke patients with artificial airway.Method 162 stroke patients with tracheal intubation or tracheotomy，divided into two groups randomly：evidence based nursing group and control group，each group include 81 patients.The indexes involve pulmonary infection rates，incision infection rates and incidence of adverse events were compared.Results The incidence rates of the pulmonary infection in evidence based nursing group is 4.94%，which lower than 14.84% in control group.The incidence of incision infection of the evidence based nursing group and control group were 0 and 27.27%.The incidence of adverse events of the evidence based nursing group was 4.94%，the control group was 16.05%.All the difference between two groups was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The effect of evidence based nursing on stroke patients is significantly reduce complication and improve prognosis，ensure quality of care and nursing services．
[Key words] evidence based nursing，stroke，artificial airway，pulmonary infection，incision infection，adverse events
脑卒中在我国的发病率逐年上升，具有较高的致残率和致死率，多数伴有不同程度的神经功能损害[1]，如吞咽功能、气道廓清功能、运动功能等，多由病变直接或间接引起的下丘脑损害所致，已成为影响患者生活质量和生命健康的首要危险因素[2]。而脑卒中所致的患者舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经损伤，表现为声带麻痹，舌后坠致张口呼吸、上呼吸道梗阻、气道阻力增加，甚至窒息[3]。对此类脑卒中患者建立人工气道是保证正常肺通气，维持患者氧饱和度，挽救重症脑卒中患者的生命有着极其关键的作用。但人工气道其侵入性操作的特性及对正常呼吸道功能的损坏，增加了呼吸道及肺部并发症的发生率，极大影响着患者的预后。因此，人工气道的管理在救治此类脑卒中患者中极为重要。传统的护理手段经临床实践不但对气道管理没有帮助，反而会引起人工气道创口的感染、痰栓堵塞、人工气道脱落、肺部感染（包括VAP）等并发症的发生。临床数据表明，肺部感染是人工气道患者最常见的并发症，严重阻碍了患者的救治与恢复，增加了患者的病死率[4]。循证护理作为护理人员在对患者实施护理工作中的一项实践过程，通过对患者及其所患疾病给予正确全面的认识与了解，从中发现疑难问题并制定有效的解决对策。作者以本科脑卒中并已建立人工气道的患者为研究对象，探讨循证护理在人工气道管理中的应用效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2013年9月至2017年9月本科收治的脑卒中患者。纳入标准：1）符合全国第四届脑血管疾病会议通过的标准[5]，经头颅CT或MRI证实的患者；2）已经建立人工气道（包括经鼻、经口气管插管，气管切开）；3）人工气道留置时间大于48小时者。排除标准：1）就诊已有肺部感染者；2）入院后48小时内发生的肺部感染者。共162例患者，采用计算机随机分为常规护理组和循证护理组，两组均为81例患者。两组患者在性别、年龄、人工气道类型上无明显差异，两组基线相同。基线情况见表1。
1.2方法
1.2.1 常规护理组使用常规护理的方法进行护理[6]：无菌操作前后洗手，避免交叉感染；口腔护理、吸痰及人工气道外口的消毒清洁；病室定期杀菌、消毒，保持卫生整洁；密切观察患者病情变化；汇报主管医生患者病情变化。
1.2.2 循证护理组采用循证护理，具体操作如下：提出护理问题 如气管导管套囊的位置、充气的方法及气囊内压力；囊上液的冲洗吸引次数；气道湿化程度；吸痰的方法；患者体位；如何有效的清理痰痂；如何防止意外脱管；预防切开感染及VAP的发生。以“脑卒中、人工气道、肺部感染、呼吸机相关性肺炎”等关键词检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国期刊全文数据库（CNKI）、PubMed，分析所录入文献可靠性、真实性，并结合自身专业知识及此次研究对象的临床特点制定合理的护理方案。循证护理操作如下：
1.2.2.1 吸痰的护理 对患者实施“按需吸痰”，在出现咳嗽、咳痰，听诊有痰鸣音，气道压力升高报警，血氧饱和度下降的情况下吸痰。在吸痰前需确保给予患者充足的氧气，在吸痰时先将口鼻分泌物吸净，在将气道内的痰液吸取干净，所采用的吸痰方式主要为密闭式气管吸引。吸痰管的外径以不超过1/2人工气道内径为宜，吸痰压力成人常为0.02~0.04mpa；吸痰管插入长度以超过气管导管前端1~2cm 为宜；采用密闭式吸痰，既可减少呼吸力学的改变，有利于肺容积及氧合指数的维持，还可明显降低呼吸道感染的发生率[7]
1.2.2.2 体位管理 误吸是人工气道患者并发肺部感染的主要因素之一[8]，护理体位的正确选择有利于降低误吸的风险。在病情许可的情况下采取头胸部抬高30°的体位，若留置胃管，鼻饲前吸尽呼吸道分泌物，抬高床头30~40度，进食后半小时内禁行气管内吸痰，体位保持至少持续1小时，避免胃内容物反流误吸入气道。
1.2.2.3 呼吸机及人工气道管路的管理 吸痰管及连接管、雾化器使用一次性材料；呼吸机管道和湿化器常规每周更换2次；经气管吸痰、口鼻腔的冲洗液严格分开；湿化罐内湿化液每日更换。呼吸机管路中维持一定的温度和湿度，可以一定程度上抑制革兰阴性杆菌的生存和繁殖，特别是绿脓杆菌和克雷杆菌[9]。
1.2.2.4 口腔护理 合理的口腔护理能够降低呼吸机相关性肺炎的发生率[10]。每日给与5次口腔护理，根据口咽部分泌物培养结果选用敏感药物进行口咽部喷洒，减少病原体的寄生和繁殖。PH值小于7.25时，则用2％碳酸氢钠擦洗；PH值大于7.45时，选用2%～3%硼酸液擦洗；PH值中性时用1%～3%过氧化氢或生理盐水擦洗。擦洗口腔要由外至内，动作轻柔。
1.2.2.5 气道湿化 人工气道患者因其上呼吸道湿化、温化空气的生理功能丧失，下呼吸道直接与外界空气接触，常常导致黏膜损伤或下呼吸道黏液浓缩不易排出，增加了人工气道患者肺部感染的风险，设置适宜的湿化器温度，避免管道内积水，护理人员应根据患者病情、体温、室温及时调节湿化器温度；当发现管道内积水过多时及时处理，集水瓶应放置在呼吸管路的最低位，及时排空积液瓶。持续微量泵控制湿化法、人工鼻、加热湿化法均视为有效的气道湿化。
1.2.2.5 预防局部感染 对于气管切开的患者，定期对气管内套管进行消毒清洁处理，每周清洗2-3次，对气道外套管的消毒清洗则最好控制在气管切开1周内，保证气管导管内的纱布清洁干燥，每日进行更换。
1.2.2.6 提高护理环境 脑卒中患者多有肢体活动障碍、意识受限，需长期卧床，生理防御、免疫力下降，易感性增高，极易发生院内感染，改善病室内护理环境可预防院内感染的发生[11]：病室温度保持在22℃，湿度55%；紫外线消毒；使用浓度为500 mg/L含氯消毒液清扫拖地；定时开窗保持空气流通；定期空气细菌监测；严格控制探视；减少人员流通[12]
1.3 观察指标
1.3.1 肺部感染的发生率 肺部感染的诊断标准以2011年《医院感染诊断标准（试行）》[13]为依据
1.3.2 切口感染发生率 气管切开的患者切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物者；临床医师诊断为切口感染者
1.3.4 不良事件发生率 包括非计划性拔管、导管滑脱、导管堵塞、导管移位等。
1.4 统计学处理 采用 SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料用?x ±s表示，组间比较采用 t 检验；计数资料用率表示，组间采用?2检验，检验水准 α=0.05，以 P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
循证护理组共4例患者发生肺部感染，肺部感染发生率4.94%，常规护理组12例患者发生肺部感染，感染发生率14.84%（?2=4.438，P＜0.05）。循证护理组14例气管切开患者中0例发生切口感染，常规护理组11例气管切开患者3例发生切开感染，感染发生率27.27%（?2=4.339，P＜0.05）。循证护理组共4例患者发生不良事件，发生率4.94%，常规护理组13例患者发生不良事件，发生率16.05%（?2=5.353，P＜0.05）。详细结果见表2。
3 讨论
建立人工气道是保障呼吸道通畅、维持通气功能障碍患者的肺通气、抢救危重症患者的重要手段，但因其对呼吸道正常屏障的破坏增加了其肺部感染的风险。脑卒中患者发病年龄偏大，肺组织弹性减退，咳嗽反射差，气管、支气管黏液纤毛功能降低，多伴有植物神经功能障碍，咳嗽反射迟钝或消失、吞咽功能障碍，发生肺部感染的几率更高。因此，对脑卒中患者的气道管理是护理工作中的重点及难点；传统护理手段已无法满足临床需要，而循证护理是以科学研究为基础，结合临床实践及患者意愿做出最佳护理决策，是制定护理计划的科学依据[14]。结果显示，运用循证护理对建立人工气道患者实施有效的护理措施，以最佳证据为基础开展护理工作，能够最大限度地减少患者继发肺部感染的概率，减少切口感染的几率，减少不良事件发生率，促进了患者病情的恢复和转归。同时提高了护理质量以及护理工作者的业务能力和综合素质，完善了整体护理体系，达到了满意效果。
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[13] 中华人民共和国卫生部 2001年医院感染诊断标准（试行）
[14] 胡雁.循证护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.
论文作者:柳青青1,刘春利2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第21期
论文发表时间:2017/12/27
标签：患者论文; 气道论文; 肺部论文; 发生率论文; 气管论文; 脑卒中论文; 切口论文; 《中国误诊学杂志》2017年第21期论文;