关键词：理解和掌握；麻醉技术；麻醉方法
进入20世纪以来，随着科学技术的飞速发展，新的麻醉技术手段不断涌现，其中靶控输注（TCI）静脉麻醉方法倍受关注。TCI静脉麻醉不仅在麻醉方法上给麻醉医生提供了更为广阔的选择余地，而且在思想上给麻醉医生带来了全新理念，同时更对传统静脉麻醉方法、临床思维及如何应用新技术提出了新的挑战。作为一名麻醉科医生，笔者从以下几方面对TCI静脉麻醉新技术提出一些思考。
1.麻醉新技术的运用不能脱离基础知识
靶控输注（target controlled infusion，TCI）静脉麻醉是麻醉技术的一次革命，它以药代动力学与药效学为基础，利用智能化药物输注设备，快速达到医生设定的目标药物浓度（血药浓度或效应部位浓度），并根据临床需要随时调整。与传统静脉麻醉给药习惯不同，TCI以血浆或效应室的目标浓度为调控指标而不是以给药速度为调控指标。应用TCI，只要在输液泵上输入患者的年龄、性别、体重以及需要达到的药物靶浓度，启动输液泵，就可以给患者实施麻醉了。与传统静脉麻醉分别进行诱导与维持不同，应用TCI可以将一种麻醉药诱导与维持连续进行，计算机的参与使复杂的运算变得简单易行，麻醉科医师可以像转动吸入麻醉药挥发罐那样方便地控制静脉麻醉。给药的同时，输注系统的屏幕可以显示目标血药浓度、效应室浓度，大大提高了静脉麻醉控制的水平，而且该系统还能显示患者清醒的大概时间。同时静脉麻醉具有无空气污染、麻醉设备简单、适用于野战需要和苏醒质量好的优点。目前已研制出适合异丙酚、依托咪酯、咪唑安定、芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等药物的TCI静脉麻醉系统软件。TCI使静脉麻醉的给药方法得到了很大的进步，为静脉麻醉开辟了新的应用领域，因而目前倍受推崇。
然而，药物在体内的运转代谢规律虽然符合一定的数学模型，但机体又远比这些数学模型复杂，应用数学模型表达药代动力学只能是近似的。为减小误差通常要通过临床实验对数学模型进行研究，对计算参数进行筛选、纠正，这也说明TCI带有一定的经验性。另外由于静脉麻醉药血药浓度不能实时监测，TCI的理论计算值有一定的误差，药代动力学的误差一般在30%左右，药效动力学的个体差异可高达200%。因此麻醉医师在应用TCI实施静脉麻醉时，必须要了解麻醉药产生意识消失的血药浓度、抑制麻醉操作和手术刺激的血药浓度，以及理解这些药物的药代动力学方式，同时还要了解药物代谢产物是否有催眠作用。我们不能怀疑新技术、新设备对医学事业的促进作用，但是亦不应忽视对基础知识特别是相关药理学知识的学习，只有在充分理解、掌握相关基础知识的基础上，才能在使用新的TCI麻醉技术时得心应手，充分发挥麻醉新技术的优越性。
2.新技术背景下不容忽视临床思维
麻醉新技术方法在临床上的广泛应用，无疑极大地提高了临床麻醉技术水平，使麻醉医生能在更大的范围内选择更适合患者的更优越的麻醉方法。尽管TCI静脉麻醉自动化程度高，操作简单，易于调控，麻醉诱导和恢复平稳、迅速，然而随着广泛地应用和深入的研究，发现TCI也有一定的限制和缺点，在临床应用中必需紧密结合临床思维，才能更好地使用TCI技术。
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TCI技术是根据药代动力学模型模拟患者体内药物过程，TCI系统的性能取决于所用模型参数与具体患者药物代谢的符合程度，不同年龄实验对象的药代参数不同，比如小儿异丙酚的中央室分布容积和系统清除率高于成年人，老年人异丙酚清除率低于青年人，女性的异丙酚清除率低于男性而分布容积比男性大。另外，大多数麻醉药物主要经肝脏代谢和肾脏排泄，在肝肾功能不全的患者中，药物的清除减慢。在低血容量或出血性休克病人，微循环灌注不足会影响药物的分布、代谢和清除。脏器灌注不足，尤其是肝肾缺血时，长时间药物输入后，药物代谢和清除减低，TCI往往会低估血药浓度。临床上由于缺乏药物浓度快速检测方法，参数个体化尚难以实现，目前多应用群体药代动力学参数指导临床用药，存在由于药代动力学个体差异引起的执行误差。在上述这些情况下，仅靠先进的TCI输注系统实施麻醉，显然远远不够。这些缺陷就要由正确的临床思维来弥补，根据实际的具体情况，通过临床分析，来调控和操作TCI系统，实现安全、有效的麻醉目标。
自然辩证法认为，世界上一切事物和现象都是相互联系的，同时又在不断地运动、变化和发展。新技术发展只是延伸了医生的诊疗范畴，增加了医生选择的深度和广度，为医生达到诊疗目的提供了更多的手段。事实上，技术手段越先进，越要发挥人的能动性和创造性，越要求医生具有更高的综合判断能力。在高科技背景下，麻醉方法的选择、麻醉药物及给药方式的确定、术中患者病情变化的解释等都无法离开良好的临床思维。我们只有在利用麻醉新技术的同时，不断拓宽思维之路，深化思维能力，才能顺应新技术的发展，不断推动医学科学的进步。
3.麻醉新技术的发展离不开人的主观能动性
客观世界的运动变化永不停息，麻醉新技术的发展，带来了麻醉方法的革新，但它只是在某个阶段或方面达到了“相对高一级”程度，并不是尽善尽美，仍然存在着许多解决不了的问题。尽管TCI静脉麻醉解决了传统静脉麻醉的许多弊端，比如TCI提高了静脉麻醉的控制水平，避免了间歇药物注射比较麻烦且易于产生血药浓度的波动的缺点。然而人体是一个多层次结构的统一整体，具有高度的个体差异，不同的个体对药物的反应性不同，如前所述TCI的理论计算值有一定的误差，药代动力学的误差一般在30%左右，药效动力学的个体差异可高达200%，这些都是很难凭TCI的直观参数来解决。再者，任何高新技术的仪器都是由人来掌握的，如果掌握新技术的人有差异，人为因素有时还可能提供一些不正确的资料，这也是我们不可忽略的一个重要因素。另外，设定靶浓度后，TCI能自动达到并维持稳定的靶浓度，但是临床麻醉深度及手术刺激的改变都需要不断调整所设定的靶浓度，目前的TCI系统不能将效应信息反馈给靶控系统并自动完成对靶浓度的调节，所以新技术也不是万能的，仍需调动人的主观能动性。
在高技术的指导下，医疗设备实现了高度完备和自动化，新技术的发展与应用，无疑使传统直观思维成份少了，而对抽象和综合思维要求高了。可见新技术的发展绝不是使医生“大脑退化”、“思维简单化”，而是带来了新的挑战，只有不断改革思维方法，掌握更加系统的、现代化的知识，才能适应这个新挑战，才能真正掌握和应用现代科学新技术。21世纪是医学与生命科学的新纪元，随着人类文化和科学知识的进步，新的技术和方法层出不穷，只有在牢固掌握基础知识的基础上，充分调动人的主观能动性，发挥临床思维的优势，才能使各种医学高新技术更好地为人类健康服务。
【作者简介】高昌俊（1974.10-），男，汉族，安徽省砀山县人，博士学历，空军军医大学唐都医院麻醉科副主任医师、副教授，主要研究方向：器官保护。
论文作者:高昌俊,孙绪德
论文发表刊物:《航空军医》2019年第11期
论文发表时间:2020/3/17
标签：静脉论文; 浓度论文; 新技术论文; 药物论文; 动力学论文; 方法论文; 思维论文; 《航空军医》2019年第11期论文;