王长春
（安徽省青阳县朱备镇卫生院 242800）
【摘要】目的 探讨中医药治疗蛋白尿的作用机制和疗效。方法是通过查阅大量文献资料，中医中药如何控制蛋白尿，保护肾功能，对蛋白尿的防治作用。结果观察到多数自拟方治疗蛋白尿总有效率在90%以上。部分总有效率在70%左右，但都明显优于对照组。结论中医药控制蛋白尿虽取得了可喜的进展，中医药治疗尚无可循之规范；并且临床研究多注重方药疗效的统计和临床病例的积累，缺乏大的突破。结果 笔者博采众长自拟益肾活血利水为基础方，取得了一定的疗效，期待推广。
【关键词】中医药 蛋白尿 文献 综述
【中图分类号】R242 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0033-03
1、前言
笔者通过查阅大量文献资料，对中医药治疗和控制蛋白尿的作用机制和疗效，观察多数自拟方治疗蛋白尿总有效率在90%以上。但没有统一的规范治疗，现通过整理和归纳，对蛋白尿探讨合理辩证施治，达到提高转阴率和治愈率的方案。认识到蛋白尿是肾脏疾病的一种普遍异常表现，是一项对原发性肾病、糖尿病以及累及肾脏的心血管系统疾病、胶原性疾病、肿瘤和某些慢性感染等多种疾病进行评价的重要指标。同时也是蛋白尿是临床治疗目标及判断疗效的重要指标。通过对以往资料的回顾调查及大量的实验结果显示，蛋白尿是导致肾病预后不良的重要的独立危险因素之一，也是进展性肾衰的一种持久独立的恶化因素[1]。目前随着对蛋白尿对肾损害的认识，如何控制蛋白尿，保护肾功能，中医中药对蛋白尿的防治有着丰富的施治内容，现归纳整理综述如下。
2、主体
2.1、病因病机
中医认为，蛋白质属于“精”或“精微物质”范畴，而精微的丧失是因为外邪侵蚀，脏腑功能失调所致。蛋白尿属于中医“尿浊”“膏淋”“水肿”范畴，很多医家认为脾肾两脏亏虚是蛋白尿的基本病机[2]，其中王世杰[3]认为脾主运化，输布精微，分化水湿。水谷精微之气，经脾之升发散精于五脏，敷布于六腑。杨国利[4]认为脾肾为人体精血华生之源，蛋白质是形成精血的基本物质。章念伟[5]提出了治湿三法：一是疏利三焦湿之为病，弥漫三焦为多，祛湿之法必先调畅气机，疏利三焦使各自的功能得以发挥，疏利三焦，常以小柴胡汤为基础方加减；二是苦温燥湿水湿运行不畅，湿郁则热生，湿热裹结，缠绵难愈，治疗当先化其湿，湿郁开则热易外透；三是健脾祛风胜湿脾失健运，水液运化失常，停滞而为湿，在健脾基础上祛风，健脾可取其胜湿升清阳之功，以利脾之运化，脾运健则湿邪除而精微固。叶传蕙认为蛋白尿多见于风邪外感之后，其迁延难愈与久病失治，风邪蕴结伏与内相关。风邪鼓荡，气机壅遏，三焦气化不利，脏腑功能失司，湿浊瘀相合[6]。张志坚[7]认为慢性肾炎的病因，要考虑内因、外因、内外合因三个方面。风为六淫外邪之首，故风邪犯肺是慢性肾炎的主要诱发因素内因多为长期的不良生活方式，如饮食失慎，劳累过度、精神紧张、纵欲酗酒、久病失养或素体不足等。而内外合因更是常见的发病原因。张万祥等[8]认为热为阳邪，性主开泄，肾受湿热熏灼而失统摄功能，而致精关开多阖少，蛋白等精微随尿而下。周仲英[9]认为次病从肺致肾，肺肾同病，临床以开发毛孔，宣肺发汗，由肺治肾，为治疗水肿的主要方法。同时认为肾阳亏虚，无以制水，阳虚水泛，水湿壅肺也为水肿病肺肾同病的病因病机。《伤寒论》中越婢加术汤、防己黄芪汤、麻黄连翘赤小豆汤等都是从肺论治立法治疗水肿。李玉花[10]认为血瘀既是病理产物，又是变生它病的病因。蛋白尿的实质是精微之气随尿而下，遗失的病理过程，血瘀伴随其始终。周富明[11]认为慢性肾炎蛋白尿的病机虚证分为脾肾两虚、精微渗泄，肝肾阴虚、相火内扰，气阴两虚、营血不足3个类型。另外认为，若不疏其瘀滞，蛋白尿顽固难消，元气亦不易恢复，主张将活血化瘀法贯穿在慢性肾炎蛋白尿治疗的始终，
2.2、治疗
2.2.1 中草药治疗 由于蛋白尿的发生发展过程中存在基本的病机，当代医者多主张针对病因病机运用中草药辨证治疗。
2.2.2辨证分型：于莹[12]根据四诊所得采用中医辨证分型治疗，分为以下五个证型：脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、肺肾气虚型、瘀血内阻型、湿热蕴结型，每半个月为一疗程总有效92.31%。
2.2.3自拟方治疗：张焕平[13]自拟益肾降浊汤治疗慢性肾小球肾炎60例，予益肾降浊汤治疗三月后统计总有效率为96.7%。赵平[14]以“咽肾相关”理论为依据自拟利咽汤加减治疗慢性肾炎103例，基本药物组成：金银花、连翘、牛蒡子、蝉蜕、桔梗、玄参、板蓝根、黄芩、栀子、紫河车、甘草。随症加减，两组均治疗14天为1疗程，共治疗2个疗程，两疗程后观察对照组为86.27%，治疗组总有效率为94.23%。方中蝉蜕有明显降低蛋白尿作用，蝉蜕甘咸性寒，甘能养，咸入肾，寒能清。既能驱风，又能宣肺，发汗消肿以利水之上源。临床上慢性肾炎患者常因上呼吸道感染而病情复发或加重，蛋白尿增加。蝉蜕通过降低血液内皮素，减少自由基释放，减少毛细血管内皮细胞损伤，降低蛋白尿[15]。朱颖玲[16]等采用自拟补肾活血汤(生黄芪、太子参、茯苓、桃仁、红花、白茅根、丹参、泽泻、怀牛膝等)治疗肾炎35例，总有效率91.42%。方中黄芪、丹参减低尿蛋白作用明显，黄芪味甘微温,功能补气固表,利水消肿,是一种具有免疫调节作用的中草药,能增强活血化瘀药物的功效，降低尿蛋白。黄芪主要含黄芪多糖、氨基酸、大量无机离子、微量元素等，其中富含微量元素硒可能与其控制肾性蛋白尿有关。硒具有保护机体免受氧化损害，并能加强某些自由基清除剂的抗氧化作用。因此，黄芪可能通过上述作用，保护肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障，降低蛋白尿[17]。药理研究表明,黄芪还能增加肾小球滤过膜通透性,改善肾小球功能。黄芪注射液具有扩张血管,对非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫均有明显的调节作用，减轻免疫性因素对血管内皮的损伤,减少血浆内皮素分泌，增加肾血流量。丹参其性苦微寒,有活血调经、凉血安神等功效。研究发现,丹参能扩血管、抗凝抗血栓、降血脂、促进组织修复、抑制细菌等作用，减少肾脏细胞凋亡，清除氧自由基，抑制成纤维细胞增殖、活化，促进成纤维细胞凋亡[18，19]。徐丽等发现[20]，[21],丹参可显著降低DN大鼠肾脏TGFβ1、CTGF、PAI1等细胞因子的表达水平，减少ECM的沉积和尿白蛋白的排泄。赵同峰[22]采用补肾益肝汤治疗慢性肾炎蛋白尿以肝肾阴虚为主要症候30例（组成：熟地、山茱萸、山药、黄芪、五味子、茯苓、丹皮、石苇、芡实、地龙、泽泻、煅牡蛎）一月后观察总有效率为70%，明显高于对照组63.3%。李元玉[23]用六味地黄汤加减治疗慢性肾炎蛋白尿37例，2日1剂，水煎服。脾虚湿困型(多见于慢性肾炎早期,属普通型或隐匿性肾炎)加薏苡仁、苍术、党参,去熟地。脾肾阳虚型(多为慢性肾炎中、后期属肾病型)加肉桂、鹿角胶、巴戟天、大腹皮、茯苓皮。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肝肾阴虚型(多见于慢性肾炎血压增高或长期使用激素者,多伴有血尿)加龟板、牛膝、龙骨、牡蛎、知母、黄柏、茅根等，两个月后观察总有效率97.3%。叶绿洲[24]用益气凉血汤治疗慢性肾炎32例，每日1剂，2周为1疗程，总有效率81.2%。刘成[25]以补肾益气活血汤为主方辨证加减。基本方药物组成：党参25g、黄芪50g、山萸肉20g、山药20g、熟地30g、首乌20g、白茯苓15g、土茯苓30g、白茅根30g、丹参30g、白花蛇舌草30g。随症加减，总有效率为90%。毛叶勤[26]治疗33例慢性肾炎，给予肾炎宁合剂（由红花、丹参、黄芪、积雪草、白花蛇舌草等）中药组成，按中医随证适当加减，每日1剂，早晚饭后分次服用，结果有效率为90.91%，治疗前后尿蛋白指标比较，复发率为63.63%。黄芪如前所述，白花蛇舌草降低蛋白尿作用：白花蛇舌草甘苦微寒，有清热解毒、利湿通淋之功效。主要含有齐墩果酸、β谷甾醇、对位香豆酸，白花蛇舌草素。体内能刺激网状内皮系统增生，促进抗体形成，使网状细胞、白细胞的吞噬能力增强，有抗菌，消除炎症的作用。彭暾等[27]在治疗肾炎中,发现重用白花蛇舌草能收到较好的消除蛋白尿的作用,长期服用可加用大枣30g，以防止苦寒伤胃。向照辉[28]观察补肾健脾、活血化瘀、祛湿清热类中药治疗慢性肾炎蛋白尿120例的疗效。随机分为两组，试验组60例，在一般治疗的基础上采用补肾健脾、活血化瘀、祛湿清热治疗肾康片1号(黄芪、党参、益母草、薏苡仁、泽泻)，每次4片，每日3次口服。对照组60例，只予以一般治疗。疗程均为半年，结果试验组总有效率为85.00%，对照组总有效率为55.0%。孙瑞涛[29]给予清心莲子丸(莲子、党参、生黄芪、车前子、茯苓、黄芩、地骨皮、寸冬等药组成)治疗30例慢性肾炎蛋白尿的患者，采用雷公藤多甙片对比，结果治疗后6个月观察总有效率为93.3%。雷公藤多苷治疗蛋白尿机制：雷公藤属卫矛科植物，具有多种免疫抑制作用。临床及动物实验均证明其能减少尿蛋白排泄和减轻肾脏组织的病理变化[30]。能抑制T细胞的增殖，诱导活化的T细胞调亡;并推测其可以非特异性地清除氧自由基，使脂质过氧化物(LPO)的形成和超氧化物歧化酶(SOD)的消耗减少[31]。雷公藤能抑制自身相关抗体的产生，雷公藤多苷能显著降低尿血栓素B2(TXB2)水平。对于顽固蛋白尿伴水肿,还可以选用蝉蜕与僵蚕,具有祛风定惊、通络散结之效;对慢性肾炎有血瘀证者,因反复发作而演变为肾病综合征,长期蛋白尿者用全蝎和地鳖虫有解毒、破瘀积、通经络的作用[32]。我通过以上方法方案整理后自拟益肾活血利水方，其组成如下：黄芪15g、丹参30g、大黄6g、山茱萸10g、赤芍15g、丹皮10g、怀牛膝15g、淮山药15g、生地黄15g、车前子20g、泽泻10g桑白皮10g。二日一剂，水煎分早晚服用，并有针对性随证加减适用于各型蛋白尿增高，控制蛋白尿的总有效率均达96.7%以上，每每用于临床，获效颇佳。
3、结语
中医药控制蛋白尿虽取得了可喜的进展，不仅对病因病机的认识更加完善，而且运用中医药在临床治疗中取得了满意疗效。但是还存在不少问题，比如从文献上可以看出中医药治疗慢性肾炎蛋白尿的多样性优势，但中医药治疗尚无可循之规范；并且临床研究多注重方药疗效的统计和临床病例的积累，缺乏大的突破；大多数中医药治疗蛋白尿可重复性差，没有统一的治疗规范，缺乏临床的大规模验证；绝大多少没有临床病理诊断，很难形成偱证指南；相信随着中医药治疗蛋白尿研究的深入，中医药治疗蛋白尿有着广阔的前景，将会为更多患者解除蛋白尿的困扰，笔者采用益肾活血利水为基础方，取得了一定的疗效，博采众长，期待推广。
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论文作者:王长春
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期
论文发表时间:2014-4-4
标签：蛋白尿论文; 慢性肾炎论文; 黄芪论文; 中医药论文; 丹参论文; 作用论文; 疗效论文; 《医药前沿》2014年第2期论文;