（陇西县第一人民医院 甘肃 陇西 748100）
【摘要】绞窄性肠梗阻是外科常见的急腹症之一, 该类疾病手术指征的判别，一直是困扰急诊医师的难题。现对1例绞窄性肠梗阻患者术后死亡的原因进行深入分析，针对绞窄征象不明显的病人，要动态观察病情变化, 及时手术救治。
【关键词】绞窄性肠梗阻；手术指征；死亡原因
【中图分类号】R574 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）10-0088-02
肠梗阻（intestinal obstruction）是临床上较常见的腹部急诊手术之一，它不但可引起肠管本身形态和功能的改变，病情严重者易引起全身性生理紊乱。绞窄性肠梗阻（strangulated intestinal obstruction）是伴有肠管血运障碍的肠梗阻。相关研究[1]显示绞窄性肠梗阻起病急，病情发展迅速，较短时间内可导致穿孔、急性腹膜炎、肠坏死及休克等临床表现，导致多系统器官功能衰竭[1]。另一项回顾性研究表明：导致急性老年绞窄性肠梗阻患者死亡最主要的原因是感染中毒性休克及多器官功能衰竭，病死率为18.2%[2]。绞窄性肠梗阻患者，挽救生命的关键就是急救与手术同步进行。因此，接诊病人后凡怀疑或诊断为绞窄性肠梗阻者，立即手术准备，最好在1～2h内行手术救治。现将2018年11月一例急性绞窄性肠梗阻患者急诊术后死亡的原因总结如下。
1.病例介绍
患者，女，54岁，因“排便困难10余天，腹痛3天”，于2018年11月26日来院就诊，主诉：排便困难，腹部轻度胀痛，自行使用开塞露后症状无缓解。既往有“系统性红斑狼疮”病史22年，长期口服强的松治疗。实验室检查和影像学检查未见异常。未经治疗自行离院。2018年11月27日患者自觉腹痛较前加重，再次来我院就诊，急诊拟“腹痛待查：肠梗阻”收入普通外科病区治疗。入住该科患者主诉：腹痛较前加重，为阵发性疼痛，以左下腹部为主，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无排便、排气。给予解痉药物后患者不能缓解，呈进行性加重，患者神清、精神差，18时32分测得：P：145次/分，R：25次/分，BP：80/50mmHg；查体：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音1次/分，腹肌度紧张,左中下腹部压痛。行腹腔穿刺术后抽出血性液体。诊断为：（1）急性弥漫性腹膜炎；（2）绞窄性肠梗阻伴肠坏死；（3）感染性休克。急诊剖腹探查。于2017年11月27日21时20分在全麻下行“剖腹探查＋乙状结肠造瘘术”。麻醉成功后，患者出现心跳骤停，立即心肺复苏，心跳恢复，后继续手术探查，术中见：腹腔中混有大量粪便的血性积液约1000ml，乙状结肠内有大量干结粪便，可见长约5CM裂口，肠管水肿明显。并行“乙状结肠部分切除＋降结肠造瘘术”，后反复冲洗腹腔后关腹。术毕，在转入ICU途中患者生命体征极为不平稳，后家属要求自动出院，经查患者出院当天死亡。
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2.原因分析
2.1 临床表现不典型
肠梗阻常见临床症状表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐及伴有肛门停止排气排便；体征表现为腹部彭隆、肠型、压痛以及腹肌紧张等；实验室检查血细胞分析白细胞计数及中性粒细胞常增高，腹部立位摄片检查可见肠道液气平面及胀气肠絆。该患者入院前10天出现排便困难，伴轻度腹胀，再无其它症状，来我院就诊实验室检查除超敏C反应蛋白：19.13mg/L外，血常规、凝血四项未见明显异常；腹部立位平片也未见异常。由于患者缺乏典型的体征，为临床诊断和治疗带来困难，延误最佳治疗时机，导致病情恶化。
2.2 病情危重复杂
患者送入手术室时血压197/117mmHg,心率高达166次/次，待麻醉成功后患者突然出现心脏骤停，立即采取心肺复苏后，心脏恢复正常节律，手术过程中患者生命体征极不平稳。全身麻醉和手术致血压进一步下降,促使休克发生或重要脏器遭受缺氧性损害而产生MOF。
2.3 就诊时间过晚，延误治疗
2.3.1该患者10前出现排便困难，由于年龄偏大，生理机能反应较迟钝，肠梗阻症状不够典型，加之患者相关知识缺乏，就诊过晚，延误治疗。
2.3.2诊治医生趋于保守，非手术治疗过程中过长时间的观察导致病情恶化而加速休克。入院时或转入外科时病情危重，手术风险较大，医生及家属对手术处理都有故虑，错过手术时机。
2.4 长期使用激素类药物
该患者患系统性红斑狼疮(ＳＬＥ)22年，长期口服强的松。由于系统性红斑狼疮是一种具有系统损害表现的慢性自身免疫性疾病，在治疗方案上首选糖皮质激素和免疫抑制剂，虽然使SLE患者预后改善明显，但同时容易并发感染，现已经成为引起SLE患者病情加重及影响预后的主要因素。
2.5 并发症的存在
并发症的存在使手术的风险大大增加，成为手术治疗的障碍。该患者，在手术前并发感染性休克，而感染性休克是急性肠梗阻死亡的主要原因之一。
3.讨论
早期诊断、及时手术治疗是提高急性肠梗阻治愈率、降低并发症及病死率的关键；而急性肠梗阻手术时机的正确选择，对患者的预后有重要意义[2]。本例患者手术失败的原因包括：就诊时间过晚，错过抢救时机；患系统性红斑狼疮22年，长期服用激素类药物，是诱发感染的主要因素之一；感染性休克的出现。肠梗阻手术主要是解除肠道梗阻，减少菌群易位带来的严重并发症。如何判别临床指征，并选择最佳的手术时机则成为肠梗阻救治中的关键。而在最新指南中多主张先行保守治疗，是由于在手术方式上目前还没有找到一种有效防止肠管粘连的方法，术后可能再次因肠道粘连而发生肠梗阻[3]；但如果患者出现绞窄症状及腹部体征加重时，可能以出现感染性休克、严重水、电解质紊乱及酸碱失衡等，手术麻醉后再次加重患者病情，容易至术中病情恶化而死亡。作为医务人员，既要在第一时间根据患者具体情况准确诊断，同时，若一旦诊断明确应及时手术治疗。
【参考文献】
[1]李乐之，路潜．外科学［M］．75版．北京:人民卫生出版社，2010:427-430．
[2]尹路.不同手术时机在急性肠梗阻治疗中的临床观察[J].当代医学，2017,(02):118-119.
[3]严强,全主见,孙维华,等.急性肠梗阻病因及手术时机探讨[J]. 当代医学,2009,(18):103-104.
论文作者:毛俊霞
论文发表刊物:《医药前沿》2019年10期
论文发表时间:2019/5/29
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