新沂市人民医院分院 221400
下肢骨折是临床常见的骨折类型，下肢骨折患者骨折后常存在不同程度活动受限，患者需长时间卧床休息，极易导致患者并发深静脉血栓。而下肢深静脉血栓的形成不仅影响患者手术效果，还易导致患者出现严重并发症，危及患者生命安全[1]，但是置入下腔静脉滤器能俘获3mm以上的脱落栓子，下腔静脉滤器能够使深静脉血栓患者肺栓塞的发生率由原来的60％～70％下降到0．9％一5％[2]。我院于2019年05月10日，为一例下腔静脉滤器置入后患者行右股骨干骨折切开复位内固定术，术后恢复良好，现介绍如下：
1病例介绍
1.1患者基本情况
患者，男，28岁，2019年04月28日不慎摔倒，当即感右下肢疼痛、肿胀、不能站立行走，04月30日于当地医院转入我院进一步治疗。入院检查X线示“右股骨干骨折”05月01日D-二聚体1.9ug/ml↑，彩超示：右侧腘静脉及胫后静脉管腔内血栓声像右侧股静脉可示段管腔纤细，入院诊断：1、右侧股骨干骨折2、右下肢深静脉血栓。于4月30日在局麻下行右侧胫骨结节处骨牵引术；05月09日在DSA行经颈静脉下腔静脉滤器置入术；05月10日在全麻下行右股骨干骨折切开复位内固定术。
1.2手术过程
患者取平卧位，麻醉后，常规消毒术野，铺无菌巾。取右股骨远端外侧切口长约18CM，依次切开皮肤，皮下组织，由股四头肌间隙进入，劈开部分股直肌，显露股骨骨折断端见骨折缩短侧方移位，复位骨折持骨钳临时固定，C型臂透视见骨折对位线良好，取合适长度钢板一枚，固定、钻孔、测深，拧紧合适长度的螺钉，再次进行C型臂透视见骨折对位线良好，钢板螺钉长度位置合适，彻底止血，大量温盐水冲洗术野，逐层缝合切口，无菌敷料包扎，切口内另置负压引流管一根，另戳孔引出，手术顺利，麻醉满意，术中出血约400ML，未输血，术毕安返病房。
2护理措施
2.1术前准备
2.1.1 术前访视：术前1日到病房访视病人，查阅病历，了解患者病情，患者右胫骨结节牵引，右下肢远端皮肤颜色红润、皮温正常、可触及足背动脉搏动，毛细血管充盈试验反应良好、足趾活动正常。查看患者疼痛部位及肿胀程度，测量患侧及对侧肢体周径并做好记录。牵引过程中，患者平卧位，右下肢外展 15°，中立位 。观察针眼无红肿，牵引力与反牵引力平衡，牵引锤悬空，牵引有效。检查全身皮肤无破溃，无红肿， 根据《手术患者压疮风险因素评估表》,对该患者行手术压疮风险评估，评分8分，属于压力性损伤中度危人群。告知患者及家属，压力性损伤发生的可能性，介绍术中会使用硅胶体位垫来减少受压部位剪切力。由于患者下腔静脉滤器置入术后大量使用溶栓药以及抗凝药，观察颈部穿刺部位及皮肤黏膜有无出血，搬动时动作轻柔。了解术前准备情况，备皮、交叉备血，药物治疗情况，介绍手术方式、麻醉方法，因为下腔静脉滤器置入后需大量饮水以利于造影剂的排出，但是由于次日要行右股骨骨折切开复位内固定手术所以告知患者及家属05月10日零点以后禁食，晨06：00禁水，晨10:30手术室护工会至病房接患者。
2.1.2心理护理：患者由于恐惧手术及担忧手术效果存在心理压力，惧怕发生肺栓塞，担心治疗效果，向患者及家属介绍成功的病例, 针对病人心理状态给予心理疏导，消除患者的顾虑和紧张情绪，使其保持最佳的状态接受手术。
2.1.2完善的术前用物准备
2.1.2.1器械物品准备：①一般骨科手术器械的准备:骨撬、骨剥离器、下肢持骨钳、克氏针。②物品准备:22﹟、10﹟刀片，2-0﹟可吸收线，1、4、7﹟丝线，9×28三角针，显影纱布、无菌绷带、骨蜡、硅胶引流管、吸引器、手术薄膜，高频电刀、C臂X光机。③特殊物品准备：电钻、电池、各型号钛板、螺钉、备生理盐水冲洗液，提前放入温箱，加温冲洗液至３７℃，减少热量的损失，从而减少ＤＶＴ的发生 [3] 。
2.2术中护理配合
2.2.1巡回护士配合
2.2.1.1体位安置
患者取平卧位，双上臂分别向左右两侧平伸45°，约束带固定。手术床上铺硅
胶垫，硅胶垫具有良好的柔韧性和抗压性,能根据人体的轮廓进行自然塑形,与人
体皮肤相容性好[4]，能有效保护长时间手术中患者受压皮肤。保持右下肢有牵引，
避免挤压右下肢，造成下肢深静脉血栓脱落，搬动患者时动作轻柔，确保患者安
全，实施麻醉后，再由手术医生去除牵引弓。
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2.2.1.2病情观察
手术中注意观察手术野出血情况，选择充盈良好通畅的静脉进行穿刺，在麻醉医师指导下给予输液，以维持水、电解质平衡及血容量的稳定，根据术中血压情况及出血量调节输液速度，密切观察患者生命体征，氧饱和度、心率、尿量、尿液颜色、尿比重及血容量的变化，在保证无菌的前提下，查看下肢远端皮肤颜色、温度及末梢血运情况。
2.2.1.3深静脉血栓预防
用18G套管针在左侧上肢建立外周静脉置管，缩短穿刺时扎止血带的时间，有效
减轻远端血管损害[5] ，保护静脉，减少血管壁的损伤。 左下肢垫高20cm,将膝下
置一小软枕将膝关节保持在5°的微屈曲的位置[6]，促进下肢血液回流。术中铺
加盖被，充气式加温毯铺于患者的身下，防止热量的散失，术中使用体温探头，
及时查看体温的变化，室温调节为25℃，湿度为55%，避免术中热量的散失，造
成静脉淤积。
2.2.1.4管道护理
气管导管插管成功后用胶布妥善固定，记录导管在门齿处的刻度，随时观察，防止气管导管移位；右颈静脉溶栓导管，敷料清洁干燥，管道在位，无污染；观察外周静脉置管部位无红肿、渗血渗液、压痕，贴膜完好，无卷边，有留置日期；输液管路通畅、无打折、扭曲；留置尿管在位固定通畅，管路标识清晰。
2.2.1.5仪器使用
将高频电刀极板置入患者左大腿并与皮肤完全接触，将高频电刀合理放置于患者左侧；正确连接C臂机电源线、吸引器、电刀线等。根据手术需要，选择电凝电刀模式，调节好所需功率，同时将C臂机模式设置为下肢正位照射，并做好患者及医护人员的防护工作。
2.2.2洗手护士配合
手术方案、重点及可能出现的问题，提前 20分钟上台，打开常规器械包、外来器械包，与巡回护士共同清点外来器械的数量并按照包内的外来器械清点单进行清点，及常规器械、纱布、缝针数量。可铺设常规器械和特殊器械 2个无菌台，器械要摆放整齐合理，避免一个台寻找器械费时费力，以便快速准确地传递器械，掌握骨科各种器械原理、各种组件的装卸方法，缩短手术时间。在手术进行过程中提醒医生，在骨折断端的复位与固定、频繁移动患肢及变换位置，易导致栓子脱落，对临近静脉四周操作时手法要轻敏，防止静脉内膜受损［ 7］。协助医生放置负压引流管一根，穿皮针七号丝线 ，固定引流管，手术开始前、关体腔前、关体腔后、缝皮前再次与巡回护士清点核对全部器械及物品。
2.3术后护理
2.3.1手术结束，协助包扎伤口。将敷料固定牢固，避免因敷料移位而污染刀口，增加手术感染的机会；锁扣夹妥善固定引流管，防止引流管受压，脱落。
2.3.2手术结束后搬运患者时也是肺栓塞栓塞症高发时段，护士、医生、麻醉师协同搬运患者，动作要轻柔平稳，防止体位剧烈移动时血栓脱落，造成肺栓塞栓塞症，改变体位后要及时观察心率、血压、脉搏的变化。
2.3.3患者麻醉清醒后，转运至病房，转运过程中为病人保暖，与病房护士共同安置患者，交接病情、全身皮肤情况。共同查看右颈静脉溶栓导管在位，敷料干燥；负压引流管，锁扣夹固定在位，引流通畅，管路无扭曲。
3 术后回访
术后三天至病房访视，患者神志清，无胸闷、气短、心率增快、烦躁不安，伤口敷料干燥，引流管已拔出，患者恢复良好，于2019年05月24日出院。
4 体会
股骨干骨折患者由于外伤应激，机体血液粘稠度增加；骨折会造成血管壁及内膜的损伤，术后较长时间制动治疗，都会导致静脉回流受阻；若术后不能及时有效的早期进行功能锻炼，都可能导致下肢静脉血栓的形成[8]。术前置入下腔静脉滤器，术中规范细致的手术操作避免静脉内膜损伤，全面的护理配合，采取综合护理干预，对已形成深静脉血栓，能有效降低深静脉血栓并发症的发生，大幅度提高患者生活质量。
参考文献：
[1]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 [C]//2012 年
中国康复医学会第七次全国老年医学与康复学术大会，哈尔滨:2012
[2]金巧丹，蒋超英，王慧.腔静脉滤器置入联合置管溶栓治疗下肢深静脉血栓的康复护理［Ｊ］.临床护理杂志，2011,12（10）:38-40
[3]吴旭楠.王艳秋.下肢深静脉护理的研究发展［Ｊ］.健康之友，2019.03:182
[4]陆建平,闫 倩,袁洁萍,等. 硅胶凝胶垫预防老年患者手术中压疮的效果[J]. 上海护理,2012,12(2):5 - 7
[5]刘道阔.马明静.胡思斌.王景双.张永波.下肢静脉滤器预防骨质患者围术期肺栓塞的有效性及安全性［Ｊ］.2018.24(1)118-119
[6]党爱林.髋关节置换术中下肢深静脉血栓形成的护理干预［Ｊ］.临床护理杂志，2012,11（6）:44-45
[7]吴旭楠.王艳秋.下肢深静脉护理的研究发展［Ｊ］.健康之友，2019.03:182
[8]龚竹云.李继东.王彬.围手术期全程早期护理干预对预防老年肿瘤手术患者深静脉血栓的效果观察［Ｊ］.中国医药导刊，2011 ,139(4):718－719．
论文作者:尹委雪
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第05期
论文发表时间:2019/7/31
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