阳四元1 陈 红2
1.湖南省第二人民医院 湖南长沙 410007；2.湖南省中医药大学临床医学院 湖南长沙 410007
摘要：目的 探讨持续颅内压监测在重型颅脑损伤中的应用及护理。方法 对62例重型颅脑损伤患者进行持续颅内压监测。 结果 52例重型颅脑损伤患者持续颅内压监测72～168 h，ICP<15mmHg 1例，及15～20mmHg 9例均预后良好；ICP 20～40mmHg中30例预后良好，6例不良，2例死亡；ICP>40mmHg中，2例预后不良，2例死亡。存活患者接受连续性血液净化治疗后CVP、HR、CO等血流动力学指标均明显下降，经t检验分析发现组间差异有统计学意义（P＜0.05）。存活患者干预后SAS评分、SDS评分均有所下降，经t检验分析发现组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 重型颅脑损伤后持续颅内压监测，有利于指导临床诊断及治疗，提高疗效，估计预后，促进患者康复。
关键词：重型颅脑损伤；颅内压监测；护理
判断颅脑损伤的一个主要客观指标是颅内压（intracranical pressure，ICP）水平，持续颅内压监测可以动态了解ICP 的变化，同时监测血压就可以间接了解脑灌注压（CPP）水平，从而快速判断病情演变，早期给予积极干预。我院2012年9月～2014年9月，对52例重型颅脑损伤病人均行颅内压监测取得较好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组52例，男30例，女22例；年龄18～82岁，平均44.5岁。均在伤后24 h内入院。入院时Glasgow评分3～5分33例，6～8分19例。脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿23例，脑内血肿20例，硬膜下血肿5例，原发性脑干损伤4例。均无其他重要脏器损伤及功能障碍。手术治疗50例，保守治疗2例。
1.2 方法
常用的ICP监护有脑室内压、脑组织内压、硬膜外压监测3种。我院开展的是脑室内压法，采用美国强生公司生产的 Codam 颅内压监测 ICP监护仪。 患者行开颅手术，放置感应器于脑室内，保守治疗病人选择侧脑室前角穿刺，穿刺点在冠状缝前2.0cm，中线旁2.5 cm，切开头皮，经颅骨钻孔及前角穿刺，穿刺深度为4～6cm，进入脑室后，安置导管于侧脑室内。实施监护前对监护仪进行性能测试，使各部件工作正常，无机械性误差，如导管位于侧脑室内并通畅，即在仪器压力记录仪显示出颅内压数值，说明仪器运转正常，每次监测前均预先调零出现参考值。选择适当的报警值，连续观察与记录ICP指数，同时严密观察意识、瞳孔及生命体征变化，必要时复查头颅CT。本法优点是方法简便，测压准确，通常监测时间一般3～5 d，不超过1周，时间过长，增加颅内感染风险【1】。
（1）监测前准备 在使用颅内压监护仪进行ICP监护时，应对主机和光电感应器进行测试。监护前调整记录仪与传感器的零点。
（2）保持适当体位 取平卧位或头高10°～15°，保持呼吸道通畅，吸氧，保持PaO2 >100mmHg。
（3）病情观察和处理 ICP增高可因引流管的阻塞、呼吸道阻塞、尿潴留、躁动、发热等引起。当术后ICP > 20mmHg时，应及时查明原因，护理人员应加强呼吸道及各种管道的观察与护理，进行适当物理降温，避免脑外因素引起的ICP升高。首先排除非颅内情况而引起的ICP增高，如呼吸道梗阻、缺氧、躁动、发热、低钠血症等[2]。ICP降低可因头晕、头痛、乏力、脑脊液漏等引起。
①躁动 躁动可使 ICP 升高。监测期间应避免患者躁动，必要时给予镇静镇痛剂。本组1例因躁动导致ICP升高，给予镇静镇痛剂后ICP恢复正常。当ICP波动明显时，应检查纤维传感器控头固定是否牢固，是否因病人体位变动而牵拉探头等。
② 呼吸道阻塞 若ICP缓慢升高，伴有痰鸣音、呼吸困难、SPO2降低，但瞳孔、意识无改变，应考虑呼吸道阻塞。术后应定时给病人翻身、拍背，以帮助痰液排出。及时清除分泌物，动作宜轻柔，防止对呼吸道黏膜造成损害。吸氧，防止脑水肿加重，舌后坠时应用口咽或鼻咽通气管，必要时行气管切开。本组4例患者ICP升高时伴呼吸困难，经提高氧流量吸氧后，低氧状态改善，ICP下降。
③引流管堵塞的处理 引流袋摆放位置与瘤体大小及手术部位密切相关，应妥善固定，严密观察引流液颜色及量，及时发现颅内出血或低颅压引起的脑部症状。为避免引流液倒流引起逆行感染，引流装置不可高于头部。如若有凝血块堵塞管腔，应用无菌注射器轻轻抽吸，切勿冲洗，保持引流通畅。皮下引流管 2～3d拔除，ICP监测管3～7d拔除。
④高热 发热可导致ICP升高，术后3d内要4～6 h测体温1次，并记录，体温在 37.5～38℃为正常的吸收热，可不做特殊处理，如果体温在 38.5 ℃以上且在术后 3d 体温突然升高，应根据病情给予相应处理。本组8例出现中枢性高热，采用综合措施及早进行安全、有效降温，同时严密监测体温变化。5例采用物理降温；3例遵医嘱使用抗生素。8例患者5～10d后体温恢复正常。
⑤尿潴留或排便困难 导尿管阻塞或患者用力排便等均可使ICP升高。 因此，告知患者在排便时呼气，便秘时口服缓泻剂，必要时用开塞露通便，必须保持导尿管通畅，以防 ICP升高。本组2例因便秘致ICP升高，经使用开塞露助排便后 ICP下降。
⑥脑脊液漏 脑脊液漏可使ICP低，本组1例 ICP由正常突然将至0～2 mmHg，经伤口加压缝合、腰大池引流后，ICP恢复正常。腰大池引流于5～7d拔除。
（4）严密预防感染 在ICP监测操作过程中，应严格执行无菌技术操作；监测时间最长不超过7d，ICP稳定后应及时停止监测，拔除工作导管。必要时应用抗生素，预防颅内感染。本组无1例因ICP监测所致感染[3]。
（5）预防癫痫发作 注意观察癫痫发作先兆、性质、持续时间，术后常规给予抗癫痫药预防癫痫发作。
（6）出血 大出血或血肿往往与原发疾病密切相关。机械相关损伤的出血很少发生，往往为穿刺点或穿刺通道上的小出血，一般程度较轻。本组4例颅内压 20～40 mmHg，头颅CT检查示继发颅内出血，行二次手术清除颅内血肿者3例。
1.3 ICP评定标准[4]
ICP正常<15mmHg，轻度增高15～20mmHg，中度增高20～40mmHg，重度增高>40mmHg。一般将压力>20 mmHg并持续15 min以上作为降颅内压治疗的界限。
1.4统计学方法
分别于治疗前后测量患者中心静脉压（CVP）、心率（HR）、心输出量（CO）等血流动力学指标。并采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评价患者的情绪状态。SAS量表共包括20项内容，每项采取四级评分法，将各项得分相加后乘以系数1.25，取整数部分得到标准分。SAS评分越高，表示焦虑程度越严重。SDS量表的评分方法和标准类似于SAS量表[5]。
相关数据均录入SPSS17.0软件进行数据处理，统计学分析时计量资料以均数±标准差（`x±s）表示，比较采用t检验。P＜0.05代表差异结果有统计学意义。
2 结果
ICP <15mmHg 2例及15～20mmHg 3例预后均良好；ICP 20～40mmHg者中31例预后良好，9例不良，2例死亡；ICP >40mmHg者中3例预后不良，2例死亡。存活患者接受连续性血液净化治疗后CVP、HR、CO等血流动力学指标均明显下降，经t检验分析发现组间差异有统计学意义（P＜0.05）。存活患者干预后SAS评分、SDS评分均有所下降，经t检验分析发现组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1和表2.
表1干预前后患者CVP、HR、CO等血流动力学指标比较（`x±s）
注：与护理干预前比较，*代表P＜0.05
3 讨论
病情重、发展快是脑外科疾病的特点，持续ICP监测能及时准确地观察到每个瞬间的ICP变化，通过24 h动态观察，ICP监护不仅能及时正确的反映颅内压的变化，更有助于医务人员对患者术后有无脑水肿和再次血肿进行判断。根据ICP的变化，及时调整脱水剂的使用，可避免盲目、不合理地运用脱水剂所导致的急性肾功能衰竭和水电解质紊乱。本研究52例重型颅经护理干预后效果良好，存活患者接受连续性血液净化治疗后CVP、HR、CO等血流动力学指标明显改善。
总之，持续动态ICP监测对于重型颅脑损伤患者在病理分析、药物选用、提高疗效及判断预后等方面有着重要意义，具有很高的临床价值。
参考文献：
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：69，380.
[2]Unterberg A，Kiening K，Sehmiedek P，et al.Lo ng2team o b2serva2 tio ns of intracranial p ressure after severe head inj ury，The p heno meno n of secondary rise of intracranial p ressure[J].Neuro2 surgery，1 993，32（1）：1 7223.
[3]谢冠玲，钟洪花，蓝海，韩兰英.持续颅内压监测在脑膜瘤术后的应用及护理[J]护士进修杂志，2010，25（13）：1188.
[4]耿炯，羊正，等.颅内压监护在颅脑损伤中的临床体会
论文作者:阳四元1, 陈红2
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/11
标签：颅内论文; 患者论文; 颅脑论文; 损伤论文; 脑室论文; 血肿论文; 统计学论文; 《健康世界》2015年9期供稿论文;