广西柳州市妇幼保健院小儿外科 545001
关键词：肛门闭锁；直肠会阴瘘；护理
肛门闭锁合并直肠会阴瘘是先天性直肠肛管畸形中最常见的一种，是胚胎时期后肠发育障碍所致的消化道畸形，是小儿肛肠外科常见病，占消化道畸形的首位【1】。主要临床表现为无肛门，大便由瘘口处排出，某些瘘口很小，进奶后即出现呕吐、腹胀、呈进行性加重。一部分患儿瘘口较粗，在生后并不立即出现肠梗阻症状，而在几周、几月甚至更长时间后现出排便困难和进行性肠梗阻症状。我科2010年1月-2016年5月收治的52例先天性肛门闭锁合并直肠会阴瘘患儿经精心护理，效果满意，现将围手术期护理体会报告如下：
1临床资料
本组患儿52例，年龄在生后10小时-2岁4个月之间，女性20例，男性32例，均属低位肛门闭锁畸形，行后矢状入路直肠肛门及外括约肌形成术，术后2例患儿伤口裂开，1例患儿瘘管复发，其余患儿恢复良好。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 患儿因先天肛门畸形，瘘口处有大便排出，家属理论知识缺乏，表现出紧张、焦虑、自卑、羞怯、自责。应尊重家长及患儿隐私权，给予患儿更多关怀和亲切抚触，加强与患儿家长沟通，说明手术方式、护理注意事项及预后，消除其心理障碍，使他们树立信心，以积极的态度配合医护人员做好术前准备。
2.1.2会阴皮肤护理 查看患儿瘘口周围皮肤情况，排便后用温水清洗会阴，保持会阴部皮肤清洁干燥，清洁后涂以氧化锌软膏，对于局部发生糜烂者涂上皮肤保护粉，外喷皮肤保护膜喷剂，采用双重保护【2】。或者外涂含油脂量较多的护臀霜来保护肛周皮肤。告知家长避免给患儿使用非棉质尿布。对皮肤有红肿、破溃、湿疹的，应局部予生理盐水棉球先擦冼，然后配合远红外线治疗仪照射，保持会阴皮肤清洁干燥。
2.1.3饮食及营养护理 新生儿若瘘口较小，肠梗阻症状明显宜禁食给予静脉输液补充营养物质；母乳喂养的患儿，指导其母亲多进食营养丰富的食物，增加奶量和提高奶水质量，保证患儿需求；年长儿术前1周多进食高蛋白、营养丰富、易消化的食物。术前3天给予无渣高蛋白、高糖半流饮食。术前1天进食流质如米汤、鱼汤。指导家属不要给予进食粗纤维、难消化食物如芹菜、韭菜、紫菜、玉米等，因瘘口直径小，此类食物不仅产粪便多且灌肠时易频繁堵管，增加洗肠的难度及患儿的不适。部分营养不良患儿可通过静脉输入营养液，改善营养状况，增加手术耐受力。
2.1.4肠道准备 术前每天给予温生理盐水灌肠，水温38-41℃【3】。由于患儿瘘口直径大小不一，不一定有完全相符的肛管，可根据实际情况采用其它材质来代替如导尿管、吸痰管、胃管等。女患儿插管时要仔细辨认瘘口，避免插人阴道，插管时动作轻柔，避免损伤肠管壁。洗肠时注意保暖，防止受凉；注意观察患儿面色、呼吸及灌洗回流液的颜色，发现异常时停止洗肠。对于粪石梗阻患儿可采用液体石蜡油或甘油保留灌肠，使粪石松散、软化。术前晚及术晨各行清洁灌肠1次。
2.2术后护理
2.2.1全麻术后护理 术后严密观察患儿体温、脉搏、呼吸、血压的变化。由于新生儿的体温易受到环境因素影响，麻醉刺激及手术打击都可以影响体温的变化。术后患儿置于辐射暖床或暖箱中，以保持相对恒定的温度。严密观察呼吸和血氧饱和度。遵医嘱给予氧气吸入，保持呼吸道通畅必要时给予雾化吸入吸痰。全麻清醒后应抬高头肩20°-30°，以利于患儿呼吸。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对麻醉未清醒、呼吸微弱的小婴儿应给予呼吸机辅助呼吸，直到患儿麻醉复苏，循环、呼吸情况稳定，经吸痰后拔除气管插管。严密监测血氧饱和度，使其维持在 95％左右。呼吸平稳后停止吸氧。年长患儿告知家属用氧注意事项，不可自行调节氧流量。密切观察患儿生命体征变化，发现异常应及时报告医生并配合处理。
2.2.2管道的护理 术后患儿保留胃管、肛管、尿管及深静脉导管，各管道要妥善固定并做好标识，保持引流通畅，防止牵拉、扭曲、滑脱。严密观察胃管引流液的颜色、性状及量并准确记录，如有血性液体引出，要及时报告值班医师并配合处理。留置尿管期间，做好会阴护理，用碘伏棉球擦洗尿道口，每日2次，保持尿道口清洁，防止感染。更换引流袋时严格无菌操作。女嬰的尿管留置时间较长，一旦发生尿管滑脱时，应当及时告知医生进行处理，避免出现尿液污染伤口的情况。男婴拔除尿管后可用集尿器或一次性手套收集尿液避免污染伤口。
2.2.3肛门及肛周皮肤护理 术后必要时保留肛管24-48小时，达到压迫止血的目的【4】。麻醉清醒后新生儿应采取平卧位及左右侧卧位暴露疗法。年龄较大的患儿术后可以使用支被架将被子支撑起来，不仅可以保暖，还有利于保持其臀部皮肤干燥和管道的护理。由于患儿自控能力差，因此还需要使用约束将其两腿分开，避免皮肤受潮。注意观察肛周有无渗血、红肿、脓性分泌物等感染症像。保持肛周及会阴部皮肤清洁干燥，防止皮肤受损及感染的发生，每次便后轻轻擦洗肛周，清洗后用０.５％络合典、0.9%生理盐或1/5000高锰酸钾液清洗肛周，而后用低频率的电吹风吹干。充分暴露会阴部切口，遵医嘱给予红外线灯照射，2次／d，30分钟／次，以促进局部血液循环，促进伤口愈合。术后1周内不能对患儿的肛门进行任何操作【5】。
2.2.4饮食护理 术后禁食期间遵医嘱予静脉补充液体，维持水、电解质及酸碱平衡，输液时合理安排补液顺序，注意药物间配伍禁忌。胃肠功能恢复后拔除胃管，观察患儿无呕吐，排便排气顺利，腹部平软，肠鸣音正常时，开始进流质饮食，为平常量的1／3，逐渐过渡到普食。新生儿注意加强喂养，防止呕吐引起窒息。
2.2.5并发症观察及预防 肛门闭锁术后主要并发症有肛门狭窄、直肠粘膜外翻、瘘管复发、肛门失禁等，导致这些并发症，大部分都因为患儿不能坚持扩肛及排便训练造成的。为避免出现以上并发症，一般术后第2周开始扩肛，可用手指和宮颈扩张器。手指扩肛，带上指套先用小指深入肛门至第一指节，顺利通过后再用食指伸入肛门至第二指节；宮颈扩张器扩肛，先用小指或食指做直肠指捡，选择合适的扩张器，根据扩展程度增大型号，原则上以顺利通过，不出血为宜。小儿取截石位或俯卧位，涂以润滑油，轻轻插入肛门，保留10-15分钟，每天一次，根据肛门情况逐渐改为隔日一次，以后减少到每周2-3次，1周1次，坚持6-12月。观察大便形状、粗细、排便时间长短、排便用力程度，决定扩肛时间。如在扩肛时患儿出现剧痛、脸色苍白、出汗、出血等现象，应停止扩肛。告诉患儿家长定期复查的重要性，让家长在术后1月、3月、6月、一年和两年定期复查。
3 体会
肛门闭锁合并直肠会阴瘘患儿术前做好饮食指导及肠道准备，术后做好全麻护理、肛门及肛周皮肤护理和并发症观察及预防等护理，对于保证患儿手术治疗效果，减轻患儿家长经济负担及提高生活质量起了至关重要的作用。
参考文献：
[1] 袁春华，王桂新，曲进.阴道肛管瘘修补术及肛门直肠形成术患儿的护理[J].中华护理杂志，2010，45（1）：74.
[2]郭英，米小兰.肛门闭锁合并直肠阴道瘘围手术期护理[J].中国肛肠病杂志，2014，34（9）：59.
[3] 朱正云.先天性肛门闭锁合并直肠阴道舟状窝瘘的护理 [J].实用临床医药杂志，2012，16（14）：79-80.
[4] 张俊霞，关英华，李玉梅.新生儿先天性肛门闭锁术后护理[J].中国医学创新，2011，8（4）：103-104.
[5] 张馨蓓，付婷婷，周婷. 婴幼儿先天性直肠肛门畸形围手术期皮肤护理研究[J].医学信息，2014，27（9）：289.
作者简介：陆彩球：女；本科；主管护师；广西柳州市妇幼保健院小儿外科 545001，邮箱：caiqiu102@163.com.；
蓝凤林：女；本科；主管护师；护士长；广西柳州市妇幼保健院小儿外科 545001
周小芳：女；专科；主管护师；广西柳州市妇幼保健院小儿外科 545001
论文作者:陆彩球,蓝凤林,周小芳
论文发表刊物:《健康世界》2016年第17期
论文发表时间:2016/9/30
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