解放军159中心医院 感染科 463000
近来年，医院真菌感染的感染率逐年升高。重型病毒性肝炎免疫功能低下，对病原微生物易感性增高，更易合并真菌感染，预后差，病死率高。2011年至2014年我科共收治重型病毒性肝炎患者152例，并发真菌感染48例，总结如下。
资料与方法
一、一般资料
48例重型病毒性肝炎并发真菌感染患者中，男36例，女12例，年龄36～68岁，平均42.5岁。住院时间11～89天，平均32天。亚急性重型肝炎17例，慢性重型肝炎31例，均为HBV感染。符合中华医学会制订的《肝衰竭诊疗指南》诊断标准[2]。真菌感染诊断标准，同一标本（如咽拭子、粪便、痰或血、尿、腹水等）连续 2 次以上涂片查到菌丝或培养出同一种真菌，结合临床表现确定诊断，肺部真菌感染还要有胸片或肺CT 证实。
二、方法
采用回顾性分析方法，收集患者入院后的完整病历，包括年龄、性别、住院天数、细菌学检查、感染情况、诊疗措施等，记录患者真菌感染情况，真菌感染部位及菌株构成比，危险因素及预后等。
三、统计学处理
采用10.0统计软件对数据进行处理。
结 果
（一）真菌感染情况
152例重型病毒性肝炎患者发生真菌感染48例（31.6%），死亡31例（64.6%）。
（二）真菌感染部位
发生医院真菌感染52例次，单部位感染32例（61.5%），2个部位感染16例（30.8%），3个以上部位感染4例（7.7%）。其中肺部感染17例（32.7%），口腔感染12例（23.1%），肠道感染10例（19.2%），泌尿系感染7例（13.5%），腹腔感染5例（9.6%），败血症1例（1.9%）。
（三）真菌感染株
共分离出真菌52株，其中白色念珠菌17株（32.7%），热带念珠菌10株（19.2%），中间念珠菌7株（13.5%），丝状真菌6株（11.5%），近平滑念珠菌4株（7.7%），克柔氏念株菌3株（5.8%），曲霉菌和毛霉菌各2株（3.8%），青霉菌1株（1.9%）。
四、危险因素
48例真菌感染患者中，接受侵入性操作29例（60.4%），其中接受2种侵入性操作17例（58.6%），包括留置导尿、深静脉插管留置、胸腹腔穿刺置管等。真菌感染前均预防和治疗应用2种及以上抗菌药物，以第三代头孢类、喹诺酮类、硝咪唑类为主。应用2种抗菌药物者32例（66.7%），3种者10例（20.8%），≥4种者6例（12.5%）。
五、治疗
积极保肝、对症支持治疗基础上，给予伊曲康唑、氟康唑或大蒜素等抗真菌药物，部分病例联合应用上述药物，应用时间为7～21天。
六、护理
1.消毒隔离? 重型病毒性肝炎患者由于肝功能严重损害，免疫功能低下，实施消毒隔离措施应非常严格。我科开设肝炎专科门诊和肝炎病房以利肝炎患者的管理，且对不同性别的病毒性肝炎患者实行分型（分室）隔离，防止交叉感染在传染病区内传播。各种诊疗仪器均单独使用，严格分开污染物品与清洁物品存放及使用、销毁和消毒处理。应用一次性器材，各种医疗器材均实行一人一针一管一套一消毒，如采血针、穿刺针等，加强血液（体液）隔离预防措施，切实切断传播途径。病室内定时通风换气2次/d，15min/次，空气消毒1次/d，地面湿式清扫2次/d，患者的排泄物、分泌物等均随时消毒，及时清洁处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如患者死亡后，对于用过的物品要与家属充分协商消毒后交给家属，尸体要进行终末消毒常规处理，防止传染。
2.心理护理? 做好患者心理护理是传染病护理的重要任务。本文36例患者除6例中枢神经系统真菌感染者意识模糊外，其余30例患者均有孤独、紧张、恐惧心理，又因患者对隔离缺乏认识，加之病情迁延恢复较慢，而使情绪波动，甚至有10例患者悲观失望，而影响诊疗工作顺利进行。我们护理人员根据不同患者的心理反应，采取相应的护理措施，患者入院时，热情接待，介绍病区环境与传染病有关制度，以细致的关心和同情心去发现和解除患者的各种心理应激，帮助患者树立恢复健康的信心，遵守医嘱，坚持治疗，调动患者积极的心理因素，提高内在的自身康复能力，关心体贴患者，经常和患者谈心，5例悲观失望的患者很快的恢复自信心，积极配合治疗。同时努力做好患者思想工作，消除患者对疾病的顾虑，护士在每一项护理操作前均向患者说明操作的目的、步骤及在操作中可能产生的不适。这样既能消除患者恐惧紧张心理，又能取得患者合作。
3.发热的护理? 急性传染病常有发热，许多重症病例可出现高热，本文16例患者均有不同程度发热（最高热达到40℃），如不立即采取降温措施可因高热后耗氧量增加，使脑组织缺氧导致脑水肿及神经细胞的变性坏死，因此我们按发热常规进行护理，主动进行降温以减轻病员痛苦。主要措施：通风，降低室温于18℃以下，患者头部保持冷敷提高脑组织对缺氧的耐受性，高热四肢温暖者用冰水或酒精擦浴，高热四肢冰冷者用温水（比体温低2℃）擦浴，同时，给予退热栓1~2粒纳肛，随时严密观察体温的高低，持续时间，升降规律、热型等，以便及时采取适当措施，有专人守护加强巡视，降温有大汗者防虚脱，及时更换衣服。
4.皮肤护理? 保持床铺干燥、整洁、勤换衣被（1~2次/周），定时翻身、拍背，骨突处每天用50%酒精（或温水）揉擦1次，皮肤瘙痒者，可局部擦5%碳酸钠或炉甘石洗剂，及时修剪指甲，避免搔抓伤。
5.口腔护理? 重型病毒性肝炎真菌感染患者均体质虚弱，抵抗力差，要注意口腔护理，2次/d，进餐后要漱口，勿用手指挖鼻孔或用牙签剔牙，用温盐水或复方硼酸溶液含漱3~4次/d，用软牙刷轻柔刷牙，防止牙龈出血，每次刷牙有出血者护理人员可用棉花棒擦洗或用漱口液代替，嘴唇干裂时可涂以石蜡油。
6.饮食护理? 本文12例患者均有不同程度的发热，新陈代谢增加，又因食欲减退，进食少，故饮食的调配十分重要，可采用易消化、高热量、富营养、清淡的流质或半流质饮食，如新鲜的水果，蔬菜汤等，少量多餐，喂食时护理人员要洗净双手，患者取半卧位或侧卧位，防呛咳。
7.生命体征的观察? 体温、脉搏、呼吸、血压、神志等生命体征的波动和变化，可以反映机体的生命能否得以维持或是否遭受威胁，它们往往是各种疾病发生发展情况的灵敏信号。故重型肝炎患者监测生命体征是非常重要的，如发现高热或体温不升、脉细速、呼吸浅而急促、血压不稳等现象提示病情危重，需及时告知医生积极配合抢救。
8.健康教育? 护理人员向患者及家属进行卫生常识宣传教育，耐心地讲解各种病毒性肝炎的预防方法和隔离措施，使他
讨 论
真菌是条件致病菌，广泛分布于自然界，存在于正常人的皮肤和黏膜，当机体抵抗力低下时可侵入机体引起感染。重型病毒性肝炎患者由于肝功能损害严重，免疫功能低下，体内微生物平衡紊乱，造成菌群失调，从而使真菌大量繁殖，导致真菌感染[。
研究表明，约有60%～80%的重型病毒性肝炎患者继发细菌或真菌感染，且常常表现为多部位、多种细菌同时感染或多次感染。本组资料显示，重型病毒性肝炎患者的真菌感染率为31.6%，死亡率64.6%。真菌以念珠菌属为主，感染部位主要在肺部、口腔、肠道。广谱抗生素和激素的应用、侵袭性诊疗操作，是引发的最常见危险因素。提示重型病毒型肝炎并发真菌感染机会多，感染后可加重肝脏疾病，预后差，死亡率高。
医院真菌感染直接影响到重型病毒性肝炎患者的预后，但是，由于重型肝炎患者病情重、并发症多，易合并细菌感染，真菌检出率低，临床表现又常被肝病本身所掩盖，导致真菌感染早期诊断的困难。因此，应积极寻找感染源，及时反复做细菌学检查，做到早诊断，及时治疗，加强护理。合理应用抗生素，避免滥用激素，减少侵袭性操作，加强营养支持治疗，降低真菌感染率及死亡率。
论文作者:杨树新,黄本卿,吕秋彦,沈,蔚
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/2/18
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