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【摘 要】肾实质癌是最常见的肾的恶性肿瘤。目前医学界一致认为它来源于肾小管上皮，发生在肾的实质内，也称肾细胞癌。从病理学上，肾实质癌主要来源于肾小管上皮细胞，约有6%也可由肾皮质腺瘤恶化而成，此癌一般不具备包膜，CT对肾实质癌的诊断具有一定价值。
【关键词】肾实质癌；诊断
1临床表现及特点
1.1临床表现
肾实质癌有三个主要症状，即血尿、肿物、疼痛。血尿表明肿瘤已穿破肾包膜而侵入肾盏、肾盂。腰部或上腹部出现肿块，常在血尿症状以后出现。疼痛常表现为腰部纯痛或隐痛，这是由于肿瘤牵扯肾包膜所致。当有血块通过输尿管向下行排泄时，患者常感肾绞痛。三个主要症状都具有者多系晚期病例，也有病例伴有低热症状，这是因为瘤内出血吸收正铁血红蛋白，或由瘤排出毒素物质所致。
1.2特点
癌略呈球形，其中结构不一致，可有囊变、出血、坏死或钙化。肿瘤细胞核小而深染，有腺状和管状结构，胞浆内含较大量脂类醇物质，在制作、切片及染色过程中被溶解，呈现透明状细胞，因而得名透明细胞癌。另有少数肿瘤是由许多小的颗粒细胞组成，称为肾颗粒细胞癌。还有极少数由梭形细胞组成，也有由混合细胞组成者。
2肾实质癌的CT征象
①平扫时肾实质癌表现为形态不规则的软组织肿块，常使肾外形扩大或局部隆起，多数呈浸润状生长，边界不清。肾癌内可含囊变、出血、坏死、钙化等结构，尤其以坏死改变，甚为常见，增强扫描后此种变化更为清楚。②有时平扫时肾癌显示不清，只有在增强扫描后才能发现，故为了诊断肾实质癌，增强扫描是绝对不应当省略的。增强后肾癌整体仍较肾实质为低，这主要是因为肾实质癌组织内没有正常的肾小管结构，因而癌肿部分增强的程度没有正常肾组织那样高。③增强扫描具有诊断的价值，可以清楚显示正常肾组织与肾癌间的界限。更能看到癌瘤与肾包膜之间的关系，这对判断癌瘤发展的程度有密切的关系。更有意义的是观察肾静脉内或者下腔静脉内有无瘤栓存在，它表现为增强的血管腔内有低密度的不规则的占位病灶。若有瘤栓则应追溯到其迄止点，若在下腔静脉的上下有瘤栓还应扫描到心脏水平看右心房内有无瘤存在。
3肾买质癌的CT分期诊断
在肾实质癌确诊后，更重要的问题是作出一个正确的分期诊断，因为这与它的治疗密切相关。在肾实质癌的分期准确性方面CT与MRI虽然接近，但仍以CT最为常用，CT诊断瘤栓准确性很高，几乎没有假阳性结果。瘤栓的另一个征象是静脉扩大，但仅靠这一征象诊断瘤栓是不够的，尤其在左肾静脉在肾实质癌时虽无瘤栓但也可能表现为扩大。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆这是因为多数的肾实质癌属多血管型，血流量增加会使肾静脉变粗而不一定有瘤栓存在。诊断静脉瘤栓最可靠的征象是瘤栓本身有血供应，故瘤栓也随肾实质癌而增强。
4肾实质癌的鉴别诊断
4.1囊性肾实质癌与单纯性肾囊肿
肾的囊性病变如单纯性肾囊肿应该与囊性肾实质癌进行鉴别。其鉴别要点：①囊性肾实质癌多由于坏死、出血、囊变形成，极少数为单纯性肾囊肿伴发癌肿所致。故囊性肾实质癌的壁多不规则，且明显较囊肿为厚，囊变区有不规则的分隔或囊内有实性成分存在，在增强扫描时上述的表现更为明显。②单纯性肾囊肿的特点为薄壁的光滑的低密度区，壁多为弧形，囊内没有实性组织成分，也没有不规则的厚粗的隔伸入囊中，或只有薄的分隔。在增强扫描时，以上的一些特点也表现更为明显，壁及隔一般不增强，囊内没有增强的实性成分。
4.2弥漫型黄色肉芽肿性肾盂肾炎
弥漫型黄色肉芽肿性肾盂肾炎此病为一种肾慢性炎症，常呈包块状应与肾实质癌鉴别。其鉴别要点为：①中年妇女好发，尿检常有阳性所见如蛋白、白细胞等。②患者有明显的腰痛、发烧、尿路感染症状，与肾实质癌不同。③CT或超声检查时可见患侧肾脏肿大，外型不规则，肾盂、肾盏扩大，可伴发结石，脓肿形成。④增强扫描，肾内可见多数不规则的增强的脓腔存在，肾内同时存在不规则的肾实质性炎性肉芽肿块，有增强现象。⑤晚期弥漫型黄色肉芽肿性肾盂肾炎可扩散到肾包膜以外的肾周间隙，以致肾筋膜不规则性增厚、腰肌广泛浸润、周围器官粘连等。这些改变与晚期肾实质癌不同。
4.3肾脓肿及肾周脓肿
①脓肿含有脓腔及慢性肉芽组织，临床上有腰痛、发烧、感染性改变等特点。②脓肿中央为低密度区，周边有增强的浓重厚壁，外形不规则。③它可穿破肾包膜扩散而成肾周脓肿。④当发生肾周脓肿后，肾区整个模糊不清，筋膜增厚，腰肌及其他肾旁结构均可受累。上述表现与肾实质癌的表现是不同的。
4.4肾淋巴肉瘤
肾淋巴肉瘤可侵犯肾脏，双侧肾脏受累者较单侧者常见。它与肾实质癌的鉴别要点为：①受累的肾脏体积明显增大，在MRI上皮髓分辨不清。②肾脏内有多发的结节状病灶，此种结节增强后无明显强化现象。②有时双肾受累，也有时单肾内有单发结节，在后一种情况与肾实质癌的鉴别比较困难。③常同时存在后腹膜淋巴结肿大现象，成串或成堆出现，有时介于肾门内侧与椎体之间出现软组织肿块，同时脾内也有低密度病灶，对此肾淋巴肉瘤的诊断可能性更大。④当肾功能（浓缩及排泄功能）障碍时，则患肾增强延迟或无明显强化现象。更多见于肾淋巴肉瘤。
CT对诊断肾实质癌有许多独到的地方，能准确地发现肾内有无占位病变，可显示病变的部位、形状、大小。从密度的特点及增强后密度的变化，可以显示肿瘤内部结构，如肿瘤内的坏死出血、囊变，以及钙化成分。CT能判断肾静脉、下腔静脉内是否有瘤栓，若瘤栓较大时，这些血管管腔扩大，内有低密度的瘤拴存在。CT能发现肾实质癌蔓延情况，如肿瘤穿破肾包膜侵入肾周围脂肪囊，或侵入肾筋膜而蔓延到腹腔时，均能准确地显示。CT能发现肾实质癌有无转移至淋巴结及远方脏器或组织。若用螺旋CT扫描，可于注射增强剂后观察其肾动脉期、肾实质期、肾静脉期的不同表现，以及观察其肾皮髓分辨情况，对发现早期病变帮助甚大。
参考文献：
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[2]陈学军，高剑波，杨学华，周志刚，郭华，岳松伟.肾细胞癌的螺旋CT表现及与病理间的关系[J].临床放射学杂志，2005年05期
论文作者:王志红
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第6期
论文发表时间:2016/6/27
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