(广州医科大学附属第三医院麻醉科 广东 广州 510150)
【摘要】目的：观察氢吗啡酮联合右美托咪定用于全麻鼻内镜手术患者防治苏醒期躁动的效果。方法：20例患者择期行全麻下鼻内镜手术，于手术开始后15min予右美托咪定0.5ug/kg静脉泵注，用于控制性降压，同时在预计手术结束前30min予肌注氢吗啡酮1.5～2mg。记录患者入室后安静时（T1）、术毕可唤醒时（T2）、拔管时（T3）、拔管后5min（T4）、拔管后10min（T5）以及离开PACU时（T6）的HR、MAP、SpO2。记录患者使用右美托咪定前后的MAP和HR变化。记录苏醒时间和拔管时间。观察患者苏醒期的Steward评分以及Ramasy评分。结果：20例患者使用右美托咪定后的MAP和HR均较前下降（P<0.05）。与T1相比，T2到T6时MAP均无明显变化，T3时HR明显升高（P<0.05），T5时HR明显降低（P<0.05），T4到T6时SpO2明显降低（P<0.05）；与T3相比，T2、T5和T6时MAP明显降低，T2、T4到T6时HR和SpO2明显降低（P<0.05）。与T2相比，T3到T6时的Steward评分和Ramasy评分均明显升高（P<0.05）。结论：对全麻鼻内镜手术患者于术中联合应用氢吗啡酮和右美托咪定，可有效防治苏醒期躁动的同时，能维持血流动力学稳定。
【关键词】氢吗啡酮；鼻内镜手术；躁动
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）12-0212-03
Clinical observation of hydromorphone with dexmedetomidine on the prevention of agitation after endoscopic nasal surgery in patients under general anesthesia Yu Bi lin ,Yang Mei juan ,Wu Huiyi ,Wang Shou ping.
Department of Anesthesiology The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University ,Guangzhou 510150, China
【Abstract】Objective To investigate the effect of the hydromorphone with dexmedetomidine on the prevention of agitation after endoscopic nasal surgery in patients under general anesthesia.Methods 20 patients,who were scheduled for selective endoscopic nasal surgery with general anesthesia,received dexmedetomidine of 0.5 ug/kg via a pump for controlled hypotension at 15 mins after the surgery begins.Hydromorphone of 1.5-2 mg was intramuscularly injected at 30 mins before the surgery ends. HR, MAP and SpO2 were recorded before operation(T1),when the patient awake(T2),during extubation(T3),5 min(T4)and 10 min after extubation(T5),and when leaving the PACU(T6).MAP and HR were recorded before and after the injection of dexmedetomidine.The patients’ arousing time,extubation time,the Steward scores and Ramasy at recovery period were also recorded.Results The MAP and HR of 20 patients after using dexmedetomidine were lower than before(P<0.05).Compared with T1,there was no significant differece in the MAP of T2 to T6.The HR increased significantly in T3(P<0.05) and was significant lower in T5(P<0.05).The SpO2 were significant lower during T4 to T6(P<0.05).When compared with T3,the MAP were significant lower in T2,T5 and T6.The HR and SpO2 were significant lower in T2,T4 and T6(P<0.05).Compared to T2,the Steward and Ramasy scores increased significantly during T3 to T6(P<0.05).Conclusion Combined with hydromorphone and dexmedetomidine for patients in endoscopic nasal surgery under general anesthesia could effectively prevent agitation on recovery time and maintain hemodynamic stability.
【Key words】Hydromorphone ;Endoscopic nasal surgery; Agitation
1.资料和方法
1.1 一般情况
选择全身麻醉下行双侧鼻内镜手术患者20例，术前均取得患者及家属同意并签署麻醉知情同意书，年龄为18～67岁，ASAⅠ级9人，ASAⅡ级11人，入院后检查心电图、胸片以及凝血功能未见异常。既往无麻醉药过敏史，近2周内无急性上呼吸道感染。排除标准：有精神病或精神病家族史；有阿片类药物依赖史；过度肥胖（BMI大于30）；高血压；脑血管疾病；术中出血超过500ml；手术时间大于4h。术前常规询问是否有吸烟和打鼾史，评估鼻腔阻塞程度，通过患者张口度、甲颏距离、颈椎活动度以及mallipiti评分预计是否存在困难气道。
1.2 麻醉方法
20例患者术前禁食禁饮8h以上，入室后取平卧位，开放外周静脉，鼻导管吸氧，行NIBP、ECG、HR和SpO2检测。麻醉诱导：静注丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.5ug/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg，常规面罩加压给氧3分钟，由同一位副主任医师利用可视硬杆喉镜经口插入加强气管导管（男性选择7.0号，女性选择6.5号），均一次插管成功，予连接麻醉机行机械通气（潮气量6ml/kg，呼吸频率10～13次/分，维持呼末二氧化碳35～45mmHg）。麻醉维持：地氟醚5～6%吸入，瑞芬太尼0.1～0.15ug/kg/min持续静脉泵注。手术开始后15min予右美托咪定0.5ug/kg静脉泵注，用于控制性降压、减少术野渗血，并根据心率和血压调整，维持15～30min。预计手术结束前30min予肌注氢吗啡酮1.5～2mg，同时静脉给予昂丹司琼8mg和帕瑞昔布40mg。地氟醚和瑞芬太尼维持至手术结束。所有患者均在室间拔除气管导管后再转PACU停留30min进行术后观察。
1.3 观测指标
记录患者入室后安静时（T1）、术毕可唤醒时（T2）、拔管时（T3）、拔管后5min（T4）、拔管后10min（T5）以及离开PACU时（T6）的HR、MAP、SPO2。记录患者使用右美托咪定前后的MAP和HR变化。记录苏醒时间和拔管时间。观察患者苏醒期的Steward评分（包括清醒程度：完全苏醒2分、对刺激有反应1分、对刺激无反应0分；呼吸道通畅程度：可按医师吩咐咳嗽2分、不用支持可以维持呼吸道通畅1分、呼吸道需要予以支持0分；肢体活动度：肢体能作有意识的活动2分；肢体无意识活动1分、肢体无活动0分）以及Ramasy评分（1分焦虑躁动或不安、2分平静合作具有定向力、3分仅对指令有反应、4分入睡轻扣眉间或大声呼唤反应敏捷、5分入睡轻扣眉间或大声呼唤反应迟钝、6分对刺激无反应呈深睡或麻醉状态）。评估患者离开PACU时、术后2h、术后6h和术后24h不良反应的情况，包括嗜睡（患者入睡、可唤醒）、头晕、口干、皮肤瘙痒、恶心呕吐以及呼吸抑制（拔管后吸空气时SpO2小于90%，需面罩吸氧辅助）。
1.4 统计分析
所有资料均用WPS Office建立数据库，逻辑检查后导入SPSS 17.0进行统计分析。计量资料以Mean±SD表示，计数资料用百分比（%）表示，采用重复测量数据的单因素方差分析行组内比较以及配对t检验进行两两比较。
2.结果
2.1 20例患者中有11人（55%）术前鼻腔为完全阻塞，4人（20%）有吸烟史，15人（75%）有打鼾史（其中3人诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征），10人（50%）预计可能属于困难气道，但均顺利插管和拔管。患者的年龄、体重、手术时间、苏醒时间以及拔管时间见表1。
3.讨论
随着近年日间手术和快通道麻醉的推行，耳鼻喉科手术由于手术时间短和创伤少，非常适合在这种模式下开展。鼻内镜手术是目前临床上用于治疗鼻窦炎、矫正鼻中隔偏曲、切除鼻息肉等的重要手段，患者术前通常合并鼻腔部分阻塞或完全阻塞，甚至已发展为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，同时由于双侧鼻腔都需要进行手术，术后填塞膨胀海绵止血导致鼻腔完全阻塞，患者拔管后必须张口呼吸，容易引起苏醒期躁动[1]。新型吸入麻醉药联合瑞芬太尼用于麻醉维持，由于其代谢迅速和可控性强，受到目前快通道麻醉的青睐，但同时吸入麻醉药快速苏醒引起的不适和瑞芬太尼停药后引起的痛觉过敏[2]，近年不少研究报道于手术结束前给予阿片类药物、非甾体类抗炎药、右美托咪定等能有效缓解该不良反应[3][4]。
右美托咪定是高选择性α2受体激动剂，具有抗交感、镇静等作用，在鼻内镜手术中能安全地进行控制性降压，提供良好的术野，同时能够缓解患者在拔管前后的应激反应，减少拔管期间引起的相关并发症[5]。而氢吗啡酮是一种强效的阿片类镇痛药，是吗啡的一种长效半合成衍生物，具有起效快、镇痛作用不封顶、不良反应少等特点，给药途径多样，特别适用于肌肉注射或皮下注射[6]。
本研究在手术开始后15min予静脉泵注0.5ug/kg右美托咪定进行控制性降压，能有效减轻手术医生利用肾上腺素盐水收缩鼻腔粘膜导致的血压升高和心率增快，提供良好的术野和减少出血，改善手术条件，缩短手术时间，也避免了同时追加其他扩血管药物进行降压。
氢吗啡酮肌肉注射的起效时间为15min，达峰时间为30～60min，作用维持时间4～5h。本研究中氢吗啡酮的给药方式也选择了肌肉注射，主要考虑鼻内镜手术涉及多个手术步骤，手术结束前需要充分止血，结束时间难以把握，因此在预计手术结束30min前给药，充分考虑其起效时间和达峰时间相对较静脉注射时延迟，能在围拔管期减少不良反应，同时也有较长的维持时间，让患者平静过度。本研究中，患者拔管时的MAP与SpO2较术前明显升高，但术毕唤醒时和拔管后的几个时间点，患者的MAP、HR和SpO2均较拔管时明显降低。拔管后的Steward评分和Ramasy评分也较术毕唤醒时有明显改善。
氢吗啡酮的主要不良反应有嗜睡、头晕、口干、呼吸抑制等方面，联合应用右美托咪定可能增强氢吗啡酮的镇静和减少应激反应的作用。本研究中，患者嗜睡、头晕以及口干的发生率均较高，特别是离开复苏室和术后2h随访时，术后6h后较前明显改善。这可能与氢吗啡酮药理作用和代谢时间有关，但20例患者在复苏室停留时和回到普通病房6h内均予以带管面罩辅助吸氧，随访过程中全部患者均可唤醒，能听指令和交流。另一方面，由于鼻内镜手术后需要用膨胀海绵填塞双侧鼻腔，患者术后2天内都只能通过张口呼吸，缺少鼻腔加温加湿的作用，所以口干发生率较其他手术类型药高。同时术后随访中也发现，患者鼻腔填塞后刚开始时常不自主用鼻腔吸气，引起头晕甚至头痛，也导致我们研究中头晕发生率相对较高。
终上所述，氢吗啡酮联合右美托咪定应用于全麻鼻内镜手术患者，可有效减少应激反应的同时，也能缓解苏醒期躁动，让患者平稳度过围拔管期，避免不良反应的发生。
【参考文献】
[1] Baker AR,Baker AB.Anaesthesia for endoscopic sinus surgery[J].Acta Anaesthesiol Scand,2010，54(7):795-803.
[2]金建国，单鸳露，林丽娜.不同麻醉方法用于鼻内镜手术患者麻醉效果比较[J].温州医科大学学报，2015，45(2):139-142.
[3]尹加林，戴琼燕，等.三种不同剂量右美托咪定对全麻鼻内镜手术围拔管期应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30(10):941-945.
[4]张郃，龙超，等.氢吗啡酮预防瑞芬太尼复合麻醉患者术后痛觉过敏的临床效果[J].临床麻醉学杂志，2014，30(10):1030-1031.
[5]李振威，张诚章，等.右美托咪啶在全麻鼻内镜手术控制性低血压中的应用[J].国际麻醉学与复苏杂志，2012，33(7):466-469.
[6]曾铮武庆平，等.盐酸氢吗啡酮注射液治疗慢性疼痛的有效性：meta分析[J].中华麻醉学杂志，2015，35(8):966-968.
论文作者:余碧琳,杨梅娟,伍惠仪,王寿平（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第12期
论文发表时间:2017/5/16
标签：患者论文; 手术论文; 吗啡论文; 鼻腔论文; 术后论文; 时间论文; 全麻论文; 《医药前沿》2017年4月第12期论文;