【摘要】目的 探讨分析使用小骨窗手术治疗高血压脑出血的效果分析 方法 将我院在2012 年3 月-2014 年12 月期间治疗的出现有高血压脑出血的患者28 例，对患者进行小骨窗开颅治疗，患者术后尿激酶融解深部残留血肿。观察患者术后的存活率以及术后的治疗效果，手术的预后情况，术后的并发症等，并对患者进行为期3-6 个月的术后随访患者自理能力恢复情况等。结果 28 例患者在经过手术治疗之后，有26 例患者中存活，1例患者由于脑干功能衰竭死亡，而1 例患者并发肺部感染死亡。患者在术后12h 进行颅脑CT 查看颅内血肿情况，血肿清除＞80%的患者有21 例，60%以上的患者有26 例，占位效应都有明显减轻，总的治疗有效率为100%。在对患者术后6 个月的日常生活能力（ADL）进行疗效评估，功能恢复到Ⅲ级以上的患者22 例。讨论 使用小骨窗治疗高血压脑出血不仅治疗效果明显，患者存活率高，缩短住院时间，有利于患者的术后康复。
【关键词】高血压脑出血 小骨窗 手术治疗 疗效
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】9128-6509（2015）12-0015-01
高血压脑出血（HICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血，是高血压病最严重的并发症之一。高血压性脑出血常在活动时、激动时、用力排便时出现。临床表现视出血部位、出血量、全身情况等因素而不同[1]。其中豆纹动脉破裂最为多见，其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。血压增高是其根本原因，高血压导致脑底小动脉发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤，当血压骤然升高时，动脉瘤破裂引起出血，头颅CT、或磁共振扫描可确诊。现就对我院使用小骨窗治疗高血压脑出血患者的临床资料进行简要的回顾性的分析如下：
1.临床资料和方法
1.1 临床资料
选取我院在2012 年3 月-2014 年12 月期间治疗的出现有高血压脑出血的患者28 例，患者男性有18 例，女性10 例，患者的性别比是1.8:1；患者的年龄在42-75 岁，平均为60.2±1.5 岁。大部分患者均有明确的高血压病史，且患者患有高血压疾病的时间均超过了3 年，其中病史＞10 年以上的患者有18 例；对患者经血压监测，均有不同程度的升高，20 例患者有长期服用降压药治疗。合并有其他疾病的患者18 例，其中合并与糖尿病的患者7 例，心血管疾病患者10 例，呼吸系统疾病4 例，多数患者合并两种以上的疾病。Ⅰ级患者3 例，Ⅱ级患者11 例，Ⅲ级患者11 例，Ⅳ级患者3 例。颅脑CT 检查结果，出血量按照多田公式[2]计算在30-40 ml 之间的患者19 例，40-50 ml 之间的患者6 例，＞50 ml的患者为3 例。患者均在发病24h 内安排手术，无法马上进行手术治疗的患者则择期再手术。
1.2 临床表现分级
根据患者在入院时候的意识清晰以及临床症状表现等给患者进行分级，Ⅰ级：患者的意识完全清醒，有头痛，恶心表现；Ⅱ级：患者血压升高，有躁动不安，头痛剧烈吗，感觉障碍；Ⅲ级：出现意识障碍，有嗜睡表现，病理反射阳性，两侧瞳孔缩小；Ⅳ级：意识昏迷，血肿扩大，脑水肿加重，呕吐，偏身的感觉减退；Ⅴ级：出现晕厥，出现偏瘫，呼之不应，血肿侧瞳孔散大，呼吸障碍，脉搏减慢。
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1.3 手术方法
手术在头颅CT 扫描定位下进行，患者保持仰卧位并固定抬高患者的头部。对患者进行气管插管静脉复合全身麻醉，根据CT 定位的血肿部位，选择血肿最大层面，在头皮上做出中心投影点，以此点为中心平行于外侧裂投影线作长约5-7cm 的直切口，使用后颅凹牵开器撑开切口，颅骨钻孔并扩大直径为2-3cm 骨窗[3]，“十”字形切开硬膜悬吊硬脑膜，选择无血管区，用脑针穿刺抽吸一部分液状积血减压，电灼并切开皮层1.0cm 左右造瘘，用窄脑压板分离并电凝后进入血肿腔，冷光源直视下清除血凝块及液性积血，由浅及深，缓慢逐步清除，勿损伤血肿壁。清除大部分血肿起到减压目的即可，小血块不必强行切除以免造成再出血。止血，如果有。用0.9%氯化钠溶液反复冲洗血肿腔，直至无活动性出血。一般小的渗血用棉片压迫数分钟即可，动脉性的活动性出血则使用电凝，血肿腔内留置引流管后关颅。术后12-24h 复查头颅CT，了解血肿残余量，对残余量多者，经引流管2 万U 尿激酶注入血肿腔，夹管1-2h 后再放开引流，每日一次，持续引流3-5 天，根据复查头颅CT 血肿引流满意后以予拔管。
1.4 日常生活能力评估
术后6 个月 ADL 分级评定疗效 Ⅰ级为完全恢复日常，完全能够自理；Ⅱ级为日常生活能力大部分恢复，基本可以自理；Ⅲ级为日常生活需要帮助才能完成；Ⅳ级为意识清楚，但基本卧床；Ⅴ级为植物生存状态。
2.结果
28 例患者在经过手术治疗之后，有26 例患者中存活，1 例患者由于脑干功能衰竭死亡，而1 例患者并发肺部感染死亡。存活的患者在术后12h 进行颅脑CT 查看颅内血肿情况，血肿清除＞80%的患者有21 例，60%以上的患者有26 例，占位效应都有明显减轻，总的治疗有效率为100%。在对患者术后6 个月的日常生活能力（ADL）进行疗效评估，功能恢复到Ⅲ级以上的患者22 例。
3.讨论
高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发或继发的致命损害时才有价值。手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，减轻继发性脑损害，改善脑循环，促进受压脑组织的及早恢复。总之，高血压性脑出血的治疗是有选择性的，对于内科治疗无效的患者，及时开颅手术或行脑立体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，挽救生命，降低致残率，促进患者的恢复。发病后24 小时内进行早期手术，手术时间均在3 小时内，术中出血量小于300ml，总体效果满意。在本组中28 例患者在经过手术治疗之后，治疗有效率为100%，治疗体会：（1）手术入路需要避开重要血管和功能区，可减少对脑组织的副损伤；（2）手术始终在血肿腔内进行操作避免过度牵拉，对粘附较紧较深的血块不必强求彻底清除，术后放置引流管；（3）术后复查发现残留血肿多者可应用尿激酶融化引流，一般3-5 天可清除血肿。
因此，使用小骨窗治疗高血压脑出血不仅操作简便易行、损伤小、时间短、治疗效果明显、有效缩短住院时间等优点，但也有手术视野狭小，深部操作完全止血困难等不足。本组病例观察认为，掌握好手术适应症，且具备熟练的手术操作技巧，应用小骨窗开颅治疗高血压脑出血同样能取得很好的效果，且无需神经内镜等器材也能开展的一项很好的手术，值得在基层医院临床手术上使用。
参考文献：
[1]王忠诚. 神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2008，686-690.
[2] 朱榆红,赵斌.神经病学[M]. 北京: 科学出版社,2011: 125-127.
[3] 周良学,游潮,罗孙丽,等.超早期小骨窗微侵袭手术治疗高血压脑出血[J].中国临床神经外科杂志, 2012,11:385388.
论文作者:李守汉
论文发表刊物:《健康前沿》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/1/25
标签：患者论文; 血肿论文; 脑出血论文; 高血压论文; 术后论文; 手术论文; 动脉论文; 《健康前沿》2015年12月供稿论文;