许淑华1，丁军宁1，朱剑峰1，韩伟杰1
（1.江苏省东台市中医院胸外科，江苏省 东台市 224200）
术后疼痛控制仍是肺大部分切除术后需要面临的主要问题之一。疼痛是增加术后病死率的独立危险因素，特别是术前临床状况差的患者[1]。研究证实，微创手术减少组织损伤可以明显减少术后早期疼痛[2]，但目前关于胸腔镜（Video-assisted thoracic surgery, VATS）与保留肌肉垂直小切口（muscle-sparing vertical mini-thoracotomy, MSVMT）两种手术方式治疗早期非小细胞性肺癌术后疼痛比较的研究较少。本研究通过非随机回顾性分析，探讨两组术式在减轻术后疼痛中的作用以及对术后肺功能恢复的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
按照国际抗癌协会关于NSCLC的定义[3]，收集2012年1月～2014年12月第二军医大学附属长海医院及东台市中医院胸外科收治42例NSCLC患者完整资料。入选标准：⑴年龄40～80岁；⑵依照2002年美国癌症联合会(AJCC)肺癌的TNM分期：Stage I；⑶均行肺切除术；⑷美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ；排除标准：⑴血液或凝血疾病；⑵严重肥胖；⑶肝脏疾病；⑷免疫缺陷。
分组：按照手术方式分为VATS组（22例）与MSVMT组（20例），两组术后麻醉及术后镇痛处理均一致。
1.2 手术方式
两组病例术前准备相同，手术第一术者均由同一位具有多年手术经验的医师主刀完成。所有患者均采用全身麻醉双腔气管插管，术中单肺通气。具体手术步骤略。
1.3 疼痛评分及临床结果评估
采用视觉模拟评分法(visual analogue scales, VAS)评估术前、术后lh、12h、24h及48h的疼痛程度，为了排除不同患者痛觉的生理性差异，术前利用VAS进行患者皮肤穿刺抽血疼痛评分作为参考值[4]。采用6分钟步行试验(six-minute walking test，6MWT)评估术前、术后48h及1月的肺功能状况[5]。患者出院标准：每日引流量≤100 ml，胸管无漏气及无其他并发症。所有患者术后随访一月。
1.3 统计学分析
所有数据采用SPSS 11.5软件包进行分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差( )表示，非正态分布以中位数（范围）表示，两组间计量资料比较采用t检验（正态分布）或秩和检验（非正态分布），计数资料用例数（百分率）描述，两组间分类资料比较采用四格表χ2检验，重复测量资料（疼痛评分及肺功能）采用混合设计ANOVA分析模型。以p<0.05为差异有统计学意义，检验水准为α＝0.05。
2 结果
2.1 一般情况
两组患者一般临床资料（年龄、性别比、手术位置、病理组织学）无显著差异（p＞0.05），具有可比性。
2.2 院内结果比较
VATS组在手术时间上显著长于MSVMT组（147.9 vs 79.6，p=0.000），但VATS组住院时间少于MSVMT组，组间比较具有统计学差异（10.2 vs 17.3，p=0.000）；两组均无手术相关性死亡。
2.3 疼痛评分比较
VATS组与MSVMT组间术后1h、12h、24h及48h疼痛评分比较具有显著差异（6.2 vs 8.7, 5.2 vs 7.7, 4.2vs 6.9, 2.2 vs 5.3; P = 0.000）。
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2.4 肺功能评估比较
VATS组术前及术后48h、1月平均FEV1分别为：2.7 ± 0.6、1.8 ± 0.7、2.1 ± 0.7，而MSVMT组术前及术后48h、1月平均FEV1分别为：2.7 ± 0.7、1.3 ± 0.5、1.8 ± 0.6，两组间比较具有显著差异（p=0.028）。VATS组术前及术后48h、1月平均6MWT分别为：426.9 ± 51.2、371.2 ± 55.4、392.1 ± 56.1，而MSVMT组术前及术后48h、1月平均FEV1分别为：421.8 ± 56.7、312.0 ± 48.5、331.8 ± 48.0，两组间比较具有显著差异（p=0.000）。
3 讨论
本研究通过对42例NSCLC（StageⅠ）临床资料进行回顾性分析，探讨两种肺癌切除术式在减轻术后疼痛中及促进肺功能恢复中的作用。研究结果表明，VATS组手术时间显著长于MSVMT组，考虑与VATS学习曲线长，早期操作不熟练有关，这可能会加重VATS手术本身及机体的不良影响，但两组在心律失常及呼衰等术后并发症上无显著差异，且两组均未出现手术相关性死亡，表明VATS是安全的。在术后疼痛方面，VATS组在术后1h、12h、24h及48h疼痛评分均显著低于MSVMT组（P = 0.000），表明VATS可减轻术后疼痛，考虑其主要与切口小、不牵拉肌肉、不切断肋骨、对肋间神经挤压损伤少等因素有关，这与目前研究资料结论基本一致[6,7]。早期疼痛的减轻不仅有利于患者的休息和体力的恢复，而且有利于患者的咳嗽咳痰及肺功能的恢复，尤其对于老年或术前肺功能差的患者，可以减少术后肺炎及其他疼痛相关疾病的发生[8]，因此，我们进一步评估术后疼痛减轻对肺功能状况的影响，结果表明，VATS组术后肺功能状况优于MT组（FEV1 p=0.028；6MWT p=0.000），由此我们可以推测，有效减轻肺癌术后疼痛可加快机体功能状态的恢复速度。
综上所述，VATS用于治疗早期非小细胞肺癌，有助于减轻患者术后疼痛，促进机体功能恢复。
参考文献：
1.Handy JR Jr, Asaph JW, Douville EC, et al. Does video-assisted thoracoscopic lobectomy for lung cancer provide improved functional outcomes compared with open lobectomy? Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:451–5.
2.McKenna RJ Jr, Houck WV. New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer. Curr Opin Pulm Med 2005;11:282–6.
3.McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: Experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg 2006; 81:421-25.
4.Giudicelli R, Thomas P, Lonjon T, et al. Video-assisted mini thoracotomy versus muscle-sparing thoracotomy for performing lobectomy. Ann,Thorac Surg,1994,58:712-717.
5.ATS Cmmittee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratiries. ATS statement; Guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 166:111-117.
6.Puri V, Meyers BF. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for lung cancer. Surg Oncol Clin N Am 2013;22:27–38.
7.Liang C, Wen H, Guo Y, et al. Severe intraoperative complications during VATS Lobectomy compared with thoracotomy lobectomy for early stage non-small cell lung cancer. J Thorac Dis 2013;5:513–7.
8.杨志广,林星宇,张鹏,等.全胸腔镜肺叶/肺段切除治疗肺癌112例.中国老年学杂志,2014, 34(6):3024-3026.
论文作者:许淑华1，丁军宁1，朱剑峰1，韩伟杰1
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期
论文发表时间:2016/4/20
标签：术后论文; 疼痛论文; 两组论文; 手术论文; 患者论文; 功能论文; 术前论文; 《医师在线》2015年11月第23期论文;