四川绵阳四O四医院 621000
【摘要】 目的 观察肩关节松解术结合关节腔内注射玻璃酸钠治疗肩周炎的治疗效果。
方法 肩周炎患者208 例, 经抽签分组为治疗组(n=108)和对照组(n =100)。治疗组行臂丛神经阻滞松解术结合关节腔注射玻璃酸钠治疗, 1次;对照组采用臂丛神经阻滞松解术治疗, 1次。结果 治疗组的痊愈率和显效率分别为69%和25% , 明显高于对照组的61 %和20 %(P <0.05)。结论 臂丛神经阻滞松解术结合关节腔注射玻璃酸钠治疗肩周炎, 疗效优于常规治疗方法, 安全性高, 无任何不良反应。
【关键词】肩周炎;臂丛神经阻滞;松解术，玻璃酸钠
肩周炎，又称为“五十肩”, 是常见病、多发病，是发生在肩关节周围软组织的退行性病变和慢性无菌性炎症。以肩关节酸胀、疼痛和活动不便为主要症状的病症。性别发生率无明显差别，多见于体力劳动者。本病发生与组织的退行性变、慢性劳损、外伤有关,早期仅以疼痛为主，继而疼痛逐渐加重，夜间尤甚，肩关节活动逐渐受限，严重时生活不能自理，肩臂局部肌肉（三角肌、冈上肌和冈下肌）逐渐萎缩，可对患者生活质量造成极大的影响。肩周炎的治疗主要有两个目的：缓解疼痛和 恢复关节活动度。目前西医缓解疼痛的治疗手段主 要 包 括 ：1、口 服 药 物 ，如 非 甾 体 类 消 炎 镇 痛 药 (NSAIDs)，可疗效有限；2、局部痛点封闭，常用的有可的松，据报道长期效果并不理想3、局部麻醉，肩胛上神经阻滞、臂丛神经肌间沟注射局麻药物，可以缓解肩周炎的疼痛症状 4、缓解关节僵硬，恢复关节活动度的治疗方式包括麻醉下手法松解，即在麻醉状态下，通过手法松解关节周围的粘连 组织，以恢复肩关节活动度。笔者从 2014 年 1月至 2017 年 1 月，共对 90例肩关节周围炎患者进行实验观察治疗，发现松解术结合玻璃酸钠注射液关节腔灌注治疗肩关节周围炎疗效确 切，安全可靠。现报道如下。
1 临床资料
1． 1 病例选择
1． 1． 1 诊断标准 参照人民卫生出版社颁布的 《实用疼痛学之肩周炎诊断标准》: ①有过劳、受伤或受寒病史; ②发病年龄在40岁以上，50-60岁多件，右肩多于左肩，多为慢性病、病程长及进行性为特点; ③肩部疼痛，疼痛向肩周附近放射，以夜间为甚，影响睡眠，但较少肿胀; ④肩关节活动受限明显，肩关节外展上举、外旋、后伸、后 背上抬动作受限，尤其以外展及外旋为最，不能做脱衣、梳头、洗脸等动作; ⑤压痛点多在肩峰下、喙突下、胸大肌、大圆肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌、三角肌止点和肱二头肌长头肌腱处。⑥X 线摄片多无异常，肩关节造影见关节囊缩小，肌腱钙化影，肱骨头上移及增生等，病程久者可见骨质疏松。B超可探出肩部肿块。另需排除颈椎病病变、行DR颈椎正、侧、斜位片，条件允许时行颈椎CT及MRI检查。
1． 1． 2 纳入标准 ①符合西医诊断标准; ②至少3个月前未曾用过非甾体类抗炎药、激素等药物，并且近期未曾用其他方式或服用其他药物治疗者; ④病 人依从性好，自愿加入试验，签署治疗同意书，并能坚 持治疗者。
1． 1． 3 排除标准 ①不符合上述西医诊断标准者; ② 双侧同时出现肩关节周围炎者; ③严重骨质疏松患者; ④肩外伤、手术史、脑血管疾病等引起的肩部疼痛; ⑤ 合并有严重心脏病、糖尿病、高血压、出血性疾病或其 他疾病者; ⑥在治疗期间同时接受其他治疗，干扰实验 疗效者。
1． 2 一般资料 纳入208例患者均为我科患者，按简单随机化分组的方法随机 分为两组。治疗组 108 例，男 54 例，女 54例; 年龄 39 ～ 68 岁，平均( 51． 1 ± 2． 1) 岁; 病程 0． 2 ～ 24 个月，平均 ( 4. 1 ± 0． 20) 月; 右肩 58例，左肩 50 例。对照组 100例，男 50例，女 50例; 年龄 38 ～ 70 岁，平均( 52． 2 ± 1. 8) 岁; 病程 0． 2 ～ 24 个月，平均( 4． 3 ± 0． 19) 月; 右 肩 50例，左肩 50例。两组一般资料比较无统计学差 异，有可比性( P ＞ 0． 05) 。
2 治疗方法
2．1 治疗组 肩关节松解术+关节腔玻璃酸钠
臂丛神经阻滞麻醉下手法松解术：嘱患者仰卧在治疗床 上，并给以生命体征的监测，吸氧，备好急救药物和器 械，建立静脉通路。 麻醉给以臂丛神经阻滞麻醉，待麻 醉起效后，采取手法将患者肩关节周围的软组织粘连进行松解。术者一手握住患者的患肢前臂，一手握住患 者肩部并向外展开 90°，使患肢屈向患者头部，缓慢向 治疗床面按压，直至贴至床面，臂上举达 180°，再帮助 患者坐起，内旋患肢，并使患者的手指触及对侧的肩胛 骨，并在头后部手触及对侧的耳朵，再者内收，致使肘 关节到达胸骨中线，掌心可以达到对侧肩部。 在进行松 解治疗的过程中，可以听到咔咔的撕裂声，此提示粘连 的部分已被松解，再进行手法松解时，应用力度适宜均匀，应注意保护患者的肩关节，不能用力过猛，防止关 节骨折或脱位。
玻璃酸钠注射液关节腔灌注: 患者在神经阻滞治疗后休息 10 min，采取外侧进针法: 取坐位，令患者肩关节外展， 定位肩峰下2.5cm，令患者上肢自然下垂，皮肤常规消毒，用25G 3cm长针刺入皮肤、皮下组织、三角 肌、三角肌下滑囊、冈上肌，穿过关节囊，进入关节腔， 抽吸无积液即可先注入0.2% 盐酸利多卡因液 2 ml ( 5 ml∶ 0． 1 g，河北天成药业股份有限公司，国药准字: H13022313) ，再缓慢注入玻璃质酸钠液 2 ml ( 2 ml∶ 20 mg，上海昊海生物科技股份有限公司，国药准字: H20051837) ，注射后，嘱患者屈伸、旋转活动患 肩关节十数次，以达到让药物充分扩散于关节腔的目 的。每 5天 1 次，共 5 次。
术后给予患者口服7.5mg 的美洛昔康，2 次/d*7天，并嘱患者术后每日进行功能锻炼，预防再次发生粘连。此治疗在治疗整个过程中为1次，若松解效果较差，需1月后再次松解，避免1月内多次松解致肩关节骨折、脱位及韧带多处撕裂，影响肩关节功能。
松解术后第5天，患者关节反复肿痛及预防关节再次黏连可行肩关节玻璃酸钠注射液关节腔灌注治疗。
2．2对照组 肩关节松解术治疗。穿刺位置: 同治疗组; 操作方法: 同治疗肩关节神经阻滞及关节腔灌注治疗。
功能恢复锻炼 所有接受治疗患者于接受治疗 半日后开始行肩关节功能锻炼, 嘱患者采取双手爬 墙法、双上肢划圈法、双上肢交叉拍肩法等 。上述方法每日 3 次,每次重复 20 ～ 30 次 ,直至肩关节活动 功能达到明显改善或恢复到正常为止。
3.1疗效判定 治愈：经过治疗后，患者临床症状完全消失，肩关 节可以正常活动，外展 80°以上，上举 160°以上，后伸50°以上，可以正 常工作；显效：经过治疗后，患者的临床症状基本消失， 只有在提重物时会有轻微的酸痛，外展 70°以上，上举 140°以上，可以参加轻工作；有效：患者的临床症状有所 减轻，肩关节活动的范围较治疗前扩大；无效：经治疗 后，患者的临床症状无任何的改善，且肩关节活动的范 围无变化。
统计分析 计数资料用率表示, 组间比较采用χ2检验。
4 治疗结果
5 讨论 肩周炎，临床上以肩部疼痛和肩关节活动障碍为主要特征，严重时影响患者的日常生活及休息。查阅文献发现，目前多认为与局部慢性炎症有关, 是肩关节周围软组织的无菌性炎症引发的疼痛和组织粘连, 进而出现肩关节的功能障碍。肩周炎的病理改变急性期主要是肱二头长头肌腱肿胀、关节滑膜水肿、炎性细胞浸润和组织液渗出, 最终导致肩周软组织粘连、挛缩和盂肱关节活动严重受限。治疗本病的常用方法包括神经阻滞、口服非甾体类药物、物理 治疗、针灸、推拿、关节锻炼等，但对于一些严重病情患者，经治疗后仍然存在疼痛和活动障碍。 笔者认为，单纯肩关节松解术对粘连性肩周组织破坏较大，易出现关节软骨及韧带损伤，术后再次黏连可能性大，玻璃酸钠注射液关节腔灌注治疗对关节及周围组织预后达到较好临床效果。
我科通过肩胛关节松解术结合肩关节腔注射玻璃酸钠治疗, 并引导患者行功能锻炼的治疗方法, 取得了良好的临床疗效。首先通过臂丛神经阻滞治疗达到局部镇痛的效果, 利于患者行功能锻炼, 以松解肩关节部位粘连, 并且臂丛神经阻滞能产生使肩关节区域血管扩张, 供血改善, 能有效地改善局部微循环并解除局部致痛物质, 阻断疼痛的恶性循环。
手法治疗可进一步松解残余粘连，使肩关节活动快速恢 复到正常范围。手法松解顺序、渐进、全方位地进行，避免造 成医源性损伤。由于肩关节粘连、挛缩的关节囊、瘢痕等组织 撕裂、出血，致肩关节腔内的积血，如积血较多难以短时间吸 收，可行关节腔内穿刺抽出积血后注入阻滞液10-15 mL，扩 张关节腔，防止机化和再次粘连[3]。功能锻炼，肌肉用力收缩， 既促进局部血液循环，防止肌肉萎缩、加速肌腱和韧带组织 的修复过程，又防止肩关节再粘连，使肩周炎的治疗时间缩 短
玻璃酸钠注射液，又称透明质酸钠，是一种黏多糖类物质，也是关节液与软骨基质的主要成分，可与蛋白质合成蛋白多糖，抑制软骨变性，改善软骨代谢，起到良好的润滑、缓冲、抗粘连的作用，从而达到 润滑、缓冲压力、减轻炎症的作用，对骨性关节炎及类 风湿性关节炎的治疗效果已获证实，对肩关节周围炎的治疗效果也有报道。关节腔内注射玻璃酸钠能够有效补充内源性玻璃酸钠的不足，可隔开组织表面, 减少组织之间的磨擦, 能提高滑液中的玻璃酸钠的含量,增强关节液的粘稠性和润滑功能, 防止纤维组织形成,增加关节活动度，使关节软骨获得充分的营养与润滑，进而保护关节腔内组织结构，逐渐恢复受损软骨功能，因具有无菌、无毒、无抗原性，不会引起异物反应，安全性好，常被用来进行关节腔注射治疗。通过本研究，观察到松解术和玻璃酸钠注射液关节腔注射联合治疗的患者，疼痛缓解较单纯松解术治疗组明显，功能恢复时间短，并且 1 月后、3 月后随访患者病情无 复发，疗效肯定，效果明显。因此，松解术、神经阻滞结合玻璃酸钠注射液关节腔灌注治疗肩周炎，效果确切，是临床有效 的治疗方法之一，值得推广应用。
参考文献：
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7、丁毅,曾进.综合疗法治疗重症肩周炎30 例[J].中医药导报,2012,18(6):101-102.
论文作者:吴雨恒
论文发表刊物:《中国研究型医院》2018年5卷4期
论文发表时间:2019/1/15
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