林 勇 陈良万 曹 华 陈梅芳
摘要：目的 通过回顾性分析以评估连续性肾脏替代治疗（CRRT）对深低温停循环（DHCA）后急性肾损伤（AKI）的疗效，为治疗心脏术后AKI提供理论参考。方法 回顾性分析93例DHCA后出现AKI并进行血液透析的患者，其中CRRT组共62例，床边间歇性血液透析（IHD）组共31例。以治疗前后患者SAPSⅡ评分变化作为疗效评估依据。结果 CRRT组的SAPS-2评分降低幅度显著高于IHD组，且在治疗过程中，CRRT组透析相关并发症的发生率（低血压、急性充血性心力衰竭）及死亡率较低，痊愈率较高，而透析次数及平均住院时间更少且差异具有统计学意义。结论 与IHD相比，CRRT对于改善DHCA后AKI的病情有显著疗效，而透析相关并发症发生率较低，有助于减少患者死亡率、住院时间和住院费用。
关键词：连续性肾脏替代治疗；间歇性血液透析；深低温停循环；急性肾损伤
【Abstract】Objective To evaluate the efficacy of the continuous renal replacement therapy（CRRT）to acute kidney injury（AKI）after Deep Hypothermic Circulatory Arrest（DHCA）.Methods The retrospective analysis included 93 cases of hemodialysis patients with AKI after DHCA.The 93 patients were divided into two groups based on the methods of hemodialysis：CRRT group（n=62）and bedside intermittent hemodialysis（IHD）group（n=31）.Results Compared with IHD，CRRT had significantly greater effect on reducing the SAPS-2 score.In the course of treatment，CRRT group had the significantly lower incidences of dialysis-related complications（hypotension、acute congestive heart failure）and less frequency of dialysis、duration of hospitalization and mortality.Conclusion Compared with IHD，CRRT had significant positive effect on patients who suffered from AKI after DHCA，which could help to reduce incidences of dialysis-related complications、duration、mortality and cost of hospitalization in hospital.
[Keywords]：Continuous renal replacement therapy；Intermittent hemodialysis；Deep hypothermic circulatory arrest；Acute kidney injury
前 言
深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）技术的开展，是心脏外科历史上的一个重大进步。该技术可在维持患者基本生理机能的前提下，为术者创造相对无血的手术视野，从而为各种高难度的心脏手术诸如复杂先心纠治、主动脉夹层人造血管置入、主动脉瘤切除后人造血管置换等提供技术支持[1]、[2]。但是，由于在目前技术条件下，缺血再灌注损伤难以避免，DHCA仍会产生一系列严重并发症，其中急性肾损伤就是其中之一。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是近20年来兴起的新型肾替代治疗方法，相比床边间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD），CRRT能连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定。现将于我科行DHCA后并发急性肾功能不全者应用CRRT的疗效总结如下：
资料与方法
一般资料：回顾性分析在2010年1月-2014年11月于我科应用DHCA技术行手术治疗后出现AKI，且需要行血液透析的患者93例，按透析方式不同分为两组，对照组行IHD治疗共31例，实验组行CRRT治疗共62例。所有纳入研究的患者，男性57例，女性36例。年龄最大71岁，最小16岁，平均年龄43.2±25.7岁；原发病情况：主动脉夹层65例，主动脉瘤24例，复杂先心4例。合并基础病情况：高血压病48例，Marfan综合征15例，急慢性心功能不全8例，糖尿病7例，21-3体综合征4例，梅毒感染3例，肝功能不全3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，急慢性肾功能不全2例，多发性大动脉炎1例。术前心功能NYHA情况：I级：47例，Ⅱ级25例，Ⅲ级9例，Ⅳ级12例；SAPSⅡ评分最低19分，最高71分，平均49.8±11.2分；体外循环时间最短82min，最长205min，平均134.7±28.5min，DHCA时间最短6min，最长22min，平均16±21.8min；术后住院时间最短16天，最长62天，平均22.3±11.2d；术后死亡9例，其中4例死于低心输出量综合征（low cardiac output syndrome，LCOS），3例死于多脏器功能衰竭（Multiple Organ Failure，MOF），2例死于重症感染；肾功能情况：少尿期持续时间最短2天，最长11天，平均7.3±4.2天，肾替代次数最少2次，最多13次，平均治疗次数5.9±4.1次（详见表1.）。
AKI诊断标准和肾替代治疗指征参考欧洲ICU透析指南[2]、2012年KDIGO工作组对AKI的定义[3]和我科治疗经验：1、少尿：尿量＜200ml/12h达24h；2、无尿：尿量＜50ml/12h达12h；3、保守治疗无效的严重的高钾血症：血钾＞ 6.7mmol/L；4、难以纠正的严重酸中毒：血PH＜7.1或碳酸氢根＜15 mmol/L；5、血清肌酐≥354umol/L或增至基线水平2-3倍或尿素氮≥30mmol/L；6、强心、利尿等一般治疗无效的肺水肿。
CRRT治疗采用Gambro公司生产的Prismaflex血滤机，滤器及配套管路为Prismaflex M100（Gambro公司）、每24小时更换1次。模式选用连续性静脉-静脉血液透析（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHD），生理盐水预冲，血流量120-200ml/min，置换液流速25-45ml/kg•h。采用24小时持续透析（每24小时算作1次透析）。股静脉ARROW牌双腔中心静脉导管置管建立静-静脉血管通路。无出血倾向者用低分子肝素抗凝，首剂20-30mg，以2-10mg/h维持；有出血倾向者采用无肝素透析（调节血流量180-200ml/min预防滤器堵塞）。治疗过程中每4h检测1次活化部分凝血酶时间（activeated partial thromboplastin time，APTT），数值控制在40-60s，根据APTT情况调整肝素维持剂量。置换液配方：生理盐水 2250ml、5%葡萄糖注射液500ml、25%硫酸镁注射液2.5ml、5%碳酸氢钠175ml、灭菌注射用水250ml。10%葡萄糖酸钙注射液以15-20ml/h外周血管微量泵入，并根据实时血钙水平调节微量泵泵速。IHD采用德国费森的Fresenius 4008S型血液透析机；滤过膜采用尼普洛（上海）有限公司三醋酸酯1.3m2空心纤维透析器；血液透析A、B浓缩液采用广州康盛生物科技有限公司；透析模式为超滤模式；以颈内静脉或股静脉作为血管通路；普通肝素体外抗凝；血流量：200-300ml/min；透析液流速：500 ml/min；每次透析4小时。
监测指标：生命征（体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、神志）、肾功能（血清肌酐、尿素氮、尿量）、肝功能（血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、白蛋白）、电解质（钾、钠、氯、钙、镁、磷）、血气分析（氧合指数、乳酸、PH、碳酸氢根）、血常规（白细胞计数、中性粒细胞百分比、血红蛋白、血小板计数）。检测指标（测量当日的最差值为准）纳入SAPSⅡ[4]评分系统以进行实时病情评估。监测时间点定为：初次透析前（T0）、初次透析后1d（T1）、3d（T2）、5d（T3）、7d（T4）。
统计学处理：采用SPSS 16.0数据包进行描述性统计分析、Fisher精确概率法、χ2检验法、Wilcoxon秩和检验、重复测量设计的多变量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
疗效评估：Wilcoxon秩和检验结果显示两组患者于透析治疗前（T0）的SAPS-2评分无显著性差异（Z=-0.525，P=0.318）。重复测量设计的多变量方差分析结果显示，随着透析治疗时间的延长，两组患者的SAPSⅡ评分均显著降低，两组间具有显著性差异（时间F=63.193，P=0.000，时间*分组F=4.278，P=0.039），表明CRRT对AKI的疗效明显好于IHD（详见表2）。
并发症：IHD组共进行血液透析196例次，治疗过程中14例次（7.1%）出现血压一过性下降，经扩容、纠正酸中毒、加大血管活性药物剂量等处理后血压均可恢复正常；26例次（13.3%）出现急性心力衰竭症状，经加大脱水速度、加大氧流量、调整透析液成分及对症处理后症状缓解，血压降至正常。CRRT组共进行血液透析351例次，治疗过程中11例次（3.1%）出现血压轻度下降，经上述处理后血压逐渐回升至正常，18例次（5.1%）出现急性心力衰竭症状，经抗心衰处理后症状缓解。余患者治疗过程中生命征较平稳，未出现血液透析相关的其它严重并发症。透析相关并发症发生率方面，IHD组显著高于CRRT组。
疗程：IHD组平均透析次数9.3±6.1次，CRRT组平均透析次数6.1±4.7次（Z=-4.273，P=0.000）；住院时间，IHD组29.3±11.4天，CRRT组20.9±13.2天，CRRT组无论在透析次数还是住院时间，均显著低于IHD组（详见表3）。
预后（截至每位患者肾替代治疗结束当天）：IHD组肾功能完全恢复15例，遗留肾功能不全需继续治疗10例，死亡6例；CRRT组相应转归者分别为43例、16例、 3例，在改善患者死亡率和痊愈率方面，CRRT组具有显著性优势（详见表4）。
讨 论
深低温停循环（deep hypothermia ardiac arrest，DHCA）技术最早在1959年应用于心内直视手术，其具有能够提供相对无血的手术视野、降低组织代谢率等优点。经过数十年的发展，目前已广泛应用于心脏大血管病变修复、复杂先心等手术过程中。然而，组织长时间缺血以及恢复循环后的缺血再灌注损伤常导致术后并发神经系统功能障碍、肾功能不全、急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress sydrome，ARDS）等[5]、[6]。其中，术后AKI的出现，往往伴随着患者术后生存质量及生存率的降低。鉴于目前尚无有效预防DHCA术后AKI的手段，因此，如何治疗DHCA后的AKI，成为此类患者能否顺利度过术后危险期的关键。
与IHD相比，CRRT可在保证血流动力学平稳的前提下最大限度地、持续、缓慢地清除机体内多余的水分和溶质，恒定调节电解质和酸碱平衡。另外，CRRT还可通过滤过膜吸附清除DHCA后产生的大量炎症介质。本研究在比较CRRT组与对照组（IHD组）的急危重症生理学评分随时间变化的演变趋势后发现，CRRT对降低生理学评分即改善病情方面更具有显著性优势。此外，相比IHD在较短时间治疗过程中的“大出大入”，CRRT在改善肾功能、电解质紊乱、降低循环负荷、减轻全身炎症反应的同时，能保持血流动力学的相对平稳（91.7%vs80.8%），较少出现血压下降（3.1%vs7.1%）、急性充血性心力衰竭（5.1%vs13.3%）等严重并发症。需要指出的是，两组患者的急危重症生理学评分在治疗前却没有显著性差别，即可以认为两组患者的病情严重程度在透析之前是相当的。
从经济性角度考虑，虽然CRRT治疗的费用相比IHD来说相对昂贵，但是研究证实，CRRT组无论是在透析次数、并发症发生率，还是住院时间、死亡率（4.8%vs19.4%）来说，相比IHD组均具有显著性优势。
综上所述，从疗效、经济效益以及风险收益比考虑，只要患者经济情况允许，CRRT仍然是DHCA后AKI的首选治疗方法。
参考文献：
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作者简介：林勇，单位：福建医科大学附属协和医院心脏外科。
论文作者:林勇,陈良万,曹华,陈梅芳
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/3/30
标签：患者论文; 时间论文; 并发症论文; 术后论文; 血液论文; 疗效论文; 平均论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;