【摘要】本文收集在外院行烤瓷牙固定修复后，因并发牙髓炎、根尖周炎就诊我科的患者，对其发病原因、处理方法、预后做出临床分析。
【关键词】烤瓷；牙髓炎
【中图分类号】R783 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）09-0114-02
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2012—2014在外院接受烤瓷牙固定修复治疗后，患牙长期冷热不适、咬合不适、牙龈反复肿胀疼痛、根尖区有瘘管等症状到我科就诊的患者32例，患牙47颗，均为烤瓷单冠或联冠，不包括烤瓷桥基牙及桩核冠修复患牙，也不包括烤瓷牙有崩瓷的患者。男性14例，女性18例，年龄20～65岁。患者的病情与其年龄、性别无明显差异。所有病例同一医师诊断为急、慢性牙髓炎15例，急、慢性根尖周炎32例，最短修复时间1个月，最长修复时间近10年。具体牙位情况及具体诊断情况见表1。经仔细询问病史，及拍牙片检查。确定活髓牙烤瓷修复28颗患牙；根管治疗后烤瓷修复19颗患牙，具体病因分析见表2。
注：根管治疗后烤瓷修复引起牙髓炎的4颗患牙，均系遗漏根管所致。根管治疗后烤瓷修复引起根尖周炎15颗患牙，其中3颗患牙为根管遗漏所致，其余12颗患牙均为根管充填欠填。
1.2 治疗方法
与患者仔细交流病情并签署知情同意书后，均行根管治疗或根管再治疗。
治疗过程：除1例患者烤瓷牙仍临时粘结，去烤瓷牙后，咬合面开髓外，其余患者均未拆除烤瓷牙，前牙在舌侧，后牙在咬合面开髓，拔髓，或去除原根管充填物，用2%次氯酸钠溶液2ml冲洗每个根管。利用Root-ZX根尖定位仪测量并结合拍牙片，确定根管工作长度。常规用G钻敞开根冠上1/3后，采用ProTaper机用镍钛器械，用冠向下技术预备根管至少到F2，每次更换器械中间，用2%次氯酸钠溶液2ml冲洗每个根管。纸尖吸干，根管内放置氢氧化钙糊剂，暂封，一周后复诊。采用冷侧压法行根管充填，充填材料为AH-plus根充糊剂和6锥度牙胶尖，术后拍摄牙片，要求充填致密并恰填。最后流体树脂封根管口，3M树脂充填开髓口。随访1个月，3个月、6个月、一年。
2.结果
2.1 治疗结果。见表3。
从表3可以看出烤瓷牙修复后并发牙髓炎、根尖周炎的患牙，经过完善的根管治疗，绝大多数患牙得到保存，使烤瓷牙继续发挥功能。随访1年仅2颗患牙经根管治疗后，因其原有根尖周病变严重，瘘管不愈，患者要求拔牙。
2.2 失败病例
病例1：女性，56岁，因在外院行右上后牙烤瓷修复近10年，近1、2年来相应牙床反复流脓，2个月前发现牙床上有一白色硬物而就诊。否认全身疾病。检查所见：14烤瓷冠修复，颊侧相对根尖区有一瘘管，有脓性分泌物，并可见牙根外露。X线牙片检查见：14为两个根管，仅一个根管内有充填物，欠填。临床诊断为14慢性根尖周炎。与患者交代病情，建议先行根管再治疗尔后进行根尖切除术。患者同意并签字。
治疗过程：直接咬合面开髓，发现遗漏舌侧根管，颊侧根管仅一根牙胶尖充填。按上述治疗过程，常规根管治疗。2周后复诊瘘管已无分泌物，牙根仍外露，建议行根尖切除术。患者要求考虑，6个月后复诊，坚决要求拔牙。
病例2：女性，41岁，因在外院行左上后牙烤瓷修复1年，一年来自觉患牙不适，不能咬颌，半年来相应牙龈有一处反复长疱，几天前发现牙龈上又长一疱而就诊。否认全身疾病。检查所见：左上567烤瓷冠修复，但烤瓷牙为临时粘结，25相对颊侧根尖及27舌侧根尖均有一瘘管，舌侧瘘管有脓性分泌物。经瘘管放置牙胶尖定位拍牙片检查，发现舌侧瘘管来自26舌侧根，三颗牙根管内均有充填物，25充填1个根管，26、27均充填3个根管，除15外余根管明显欠填，26根尖低密度阴影面积大小约1.5×1cm2，25根尖低密度阴影面积大小约0.5×0.3cm2，27根尖低密度阴影面积大小约1×0.8cm2。临床诊断为左上567慢性根尖周炎。与患者交代病情，建议左上567行根管再治疗。患者同意并签字。
治疗过程：取下烤瓷冠，去除颌面原充填体，发现25舌侧有一根管遗漏，26、27为3根管。按上述治疗过程，常规根管治疗。1个月后复诊25瘘管已愈合，26瘘管仍有脓性分泌物。建议患者再观察，半年后复诊26仍有瘘管，拍牙片检查见25、27根尖低密度阴影消退，26根尖低密度阴影无明显变化，随建议患者做26根尖切除术，但患者要求拔除，遂拔除26。三个月后25、27作基牙烤瓷桥修复。
3.讨论
临床上活髓牙直接烤瓷修复，在基层口腔诊所并不少见，但活髓牙烤瓷修复极易造成患牙牙髓炎的发生。文献报道活髓牙行固定修复牙髓病变的发生率为2.5～17％，主要为慢性 牙髓炎[1]，这是因为牙体预备过程中不注意牙髓的保护；牙体预备量过多；修复过程中未做暂时修复体或未做涂膜保护；做暂时冠时操作不正确自凝塑料凝固产热；采用磷酸锌水门汀做活髓牙粘固，因游离酸的刺激；或粘结方法不正确均易造成牙髓的损伤[2]，因此在烤瓷修复备牙时，应注意在保证修复体强度的前提下，尽量保存牙体组织，并采取轻压、涡轮机喷水降温以及减少车针与牙体接触及频率等办法尽量避免对牙髓刺激，从而降低继发牙髓炎、根尖周炎的发病率。
根管治疗再行烤瓷冠修复后，并发牙髓炎根尖周炎，在此分析中是根管治疗遗漏根管和根充欠填造成，也就是根管治疗的失败造成的。根管治疗过程中遗漏根管是对牙体解剖不熟悉，因此熟悉牙体解剖，掌握每个牙齿的根管情况是根管治疗成功的关键。一般前磨牙按双根管治疗，上颌第一磨牙按MB2治疗，下颌磨牙按四根管治疗，可以有效减少根管的遗漏。
根管治疗中的根充欠填，在此分析中不仅包括充填长度的不足，也包括根管充填不严密，即根充材料与根管壁间有空隙，根管充填不严密可导致根管系统再感染。防止根管充填长度的不足，在根管治疗中通过根管定位仪和平行投照的牙片检查，可以获得根管的正确长度。防止根管充填不严密，一要根管预备按一定程序严格到位，二要根管充填时根充糊剂和牙胶尖要压实，不要遗留气泡和空隙。此分析失败病例一患者根管中仅一根2锥度牙胶尖，也未见根充糊剂，根本起不到根尖封闭作用。
烤瓷冠固定修复在临床比较常见，已有的文献表明固定修复的每一个步骤均可影响到牙髓健康。因此要保证修复成功，除了适应症的正确选择，在治疗过程中，一定要有科学严谨的态度，熟练掌握基本知识和基本技能，才能在治疗过程中，减少各种并发症的发生，以减少对患者的伤害。
【参考文献】
[1] Chan AW.A prospective study of cantilevel resin- bonded bridge:An initial report [J].Australian Dental Journal,2000,45:(1):3l-36.
[2]马轩祥.口腔修复学[M].5版.北京:人民卫生出版社，2003:507.
论文作者:闫冬枝
论文发表刊物:《心理医生》2017年9期
论文发表时间:2017/5/24
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