（盐城市第一人民医院, 江苏 224001）
【关键词】妊娠；心力衰竭；剖宫产术；护理体会
【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）03-0212-02
妊娠合并心力衰竭是妊娠晚期的严重合并症，是孕产妇和围产 儿死亡的重要原因之一[1]，临床上终止妊娠的方式首选是剖宫产术。 在围术期，由于原发病以及妊娠对循环系统的影响，易出现心力衰 竭、肺水肿等并发症，直接威胁孕产妇的生命。同时，孕妇的低氧 状态致胎盘灌注不足，胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显增高[2]。 因而，妊娠合并心衰剖宫产手术的护理问题应当引起重视，值得去 研究和探讨。我院自2014 年1 月～ 2015 年5 月共收住入院12 例 妊娠合并心力衰竭的患者，现将手术护理报告如下。
1 一般资料
本组12 例，年龄2l ～ 42 岁；孕期33 ～ 39 周；ASA I ～Ⅳ级； 体重60 ～ 97 kg；先天性心脏病5 例：房间隔缺损1 例，室间隔缺 损修补术后1 例，其中动脉导管未闭1 例，风湿性心脏病2 例；原 发性肺动脉高压2 例；妊娠高血压性心脏病5 例。术前均分别经强 心、利尿、扩血管等降压、强心治疗。12 例孕产妇均安全渡过孕产 期并顺利分娩，孕产妇及围产期无1 例死亡。
2 护理配合
2．1 术前护理
2.1.1 术前l 天阅读病历了解患者基本信息及病情后，全面评估 患者病情状况，了解患者的心率、心输出量、运动耐量及发绀程度 等，评估患者心脏功能分级，以及有无其他合并症，评定心功能Ⅲ 级。因患者伴有水肿，评估皮肤及血管情况，为浅静脉留置针预先 选定留置地点。
2.1.2 评估患者心理。妊娠合并心力衰竭孕妇通常心理负担较 重，表现有焦虑恐慌情绪，鼓励产妇说出心中的顾虑，认真倾听其 诉说，理解产妇的痛苦，耐心解答提出的问题，介绍以往成功的病 例及医院的先进医疗水平，通过交流了解患者的担忧，给予安慰及 鼓励[3]，以减轻其精神压力，消除顾虑促使其积极配合治疗。建立 产妇战胜疾病的信心，增加产妇安全感。
2.1.3 物品准备：认真做好术前各项准备是保证手术能够顺利 进行及防止并发症发生的重要环节。备好手术所用器械及新生儿平 台车，准备好抢救物品和药物。备两路负压吸引管路及吸氧装置， 并配备新生儿抢救器材如气管导管，喉镜，氧气管，呼吸气囊，一 次性吸痰管，1ml 注射器等，并在术前对抢救仪器进行检测，保证 运行良好。
2．2 手术护理
2.2.1 体位的要求：手术室接送病人的转运途中给患者取舒适 的半坐位，床头抬高背靠被褥，双腿下垂，安全带固定牢固，动作 轻柔迅速，防止发生意外。进入手术室至麻醉前同样安置患者上半 身抬高，双下肢下垂，约束带固定。麻醉见效后变换体位，手术床 左侧倾斜30° [4]，同时床头部抬高约30 ～ 50°，以改变子宫右旋 状态，减轻对下腔静脉的压迫，避免回心血量大幅减低。双下肢抬 高20 ～ 30 cm 等同于心脏水平，膝关节屈曲使髂内静脉呈松弛状态， 从而有利于静脉回流。胎儿娩出后，根据CVP、MAP 以及HR 的 变化判断回心血量以及容量变化对心功能的影响，从而调整体位。
2.2.2 输液的护理：有文献报道[5] 过量输液是诱发急性心力衰 竭的主要原因，较大量输液可使患者血容量剧增，造成心脏容量负 荷进一步增加，诱发急性心力衰竭。因此术中我们严格控制输液滴 速，术中补液量1000 毫升以内。由于患者肢体水肿，静脉显露困难， 确认血管位置后再进行穿刺，提高一次穿刺成功率。避免下肢静脉 输液，且尽量缩短扎止血带的时间。另外，因剖宫产手术过程中存 在较高的细菌感染几率，严重影响母婴的身体健康[6]，断脐后应用 抗生素可以起到预防术后感染的作用，因此在胎儿娩出断脐后，遵 医嘱使用抗生素。
2.2.3 心脏的保护：术中持续面罩吸氧，氧流量3 ～ 4 L/min， 以提高产妇动脉血氧分压和胎儿脐静脉氧分压，增强氧储备量。胎 儿娩出后使用沙袋加压于孕妇胸腹处，减少回血量急剧导致的心脏 负荷增加，同时将体位改为头高脚低位至手术结束，防腹压骤减而 诱发或加重心衰。
2.2.4 新生儿的护理：胎儿娩出后给予低流量氧气吸入，协助 医生进行使用负压吸引管路吸出新生儿气管内羊水以保持气道通 畅，观察新生儿皮肤、面色，新生儿娩出后哭声不畅，呼吸促，口 周青紫自主呼吸弱，经过吸氧，吸除口腔分泌物，背部抚摸刺激， 呼吸幅度小，急促，口周青紫改善不明显，协助麻醉师经口气管插 管辅助呼吸，5 分钟后Apgar’s 评分7 分，由转运车送至监护病房。 因转新生儿科继续治疗，故未进行母婴皮肤接触。
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2.2.5 下肢深静脉血栓的预防：深静脉血栓是围生期的一种严 重并发症，发生率是普通人群的2 ～ 4 倍，剖宫产术后发病率更高 [7,8]。术前的禁食禁水，术中的创伤失血，都会引起血小板聚集释放 凝血活酶，使血液容易淤滞，所以对其进行预防性干预较为重要。 术中注意观察下肢皮肤的颜色及温度，沿小腿自下而上轻捏小腿肌 肉进行按摩，其步骤一般从远端向近端，适当的进行内收或者屈伸 运，降低静脉血流发生瘀滞的概率。盖好棉被保暖，防止血液流速 减缓，注意有无小腿肿胀、肌力变化情况。手术时间的延长可以增 加血栓形成的风险[9]，故术前备物要充分，洗手护士快速准确配合， 避免延长手术时间。
2.2.6 皮肤护理：根据术前评估情况，患者皮肤多因为水肿变薄， 抵抗力差，易受损伤。选用棉质软布中单作为床单，保持干燥平整， 搬动患者时动作轻柔，麻醉完成后在骶尾受压部位放置凝胶垫，以 减轻对受压部位的压迫。术中关注局部皮肤受压情况，术毕因患者 臀下大量羊水血迹浸透，予以温水擦洗后移动至转运床。
3 心得体会
妊娠合并心衰，病情发展迅速而凶险，在整个手术过程中有多 种因素均可诱发心力衰竭，从而威胁母婴生命。手术室护士积极有 效的护理，对有效控制降低产妇的病死率有重要意义，因此手术室 护理人员，需掌握相关专业知识及操作技能，严密观察病情变化， 正确落实护理措施，有助于减少并发症，保障围术期安全。
3.1 积极处理，降低心衰对母婴的危害
做好围术期的各种护理工作是预防心力衰竭的关键，要求我们 运用各种护理手段，采取有效措施减轻心脏负担，防止母体和胎儿 的低氧，从而顺利渡过手术期，保证母婴安全。术中根据麻醉和心 功能情况置患者于合适的体位，重视病情及生命体征的观察与护理， 倾听产妇主诉，观察产妇面色、口唇及水肿等情况，严格控制输液 的速度和量，准确记录出入水量，配合医生做好产妇和新生儿的各 种抢救准备，采用各种护理措施有效地保证了患者在围术期护理的 安全。
3.2 促进血流，预防深静脉血栓的形成
剖宫产术下肢深静脉血栓的发病率约为0.5‰～ 3.0‰ [10]。妊娠 期增大的子宫影响下肢静脉回流以及孕妇本身凝血和纤溶系统的生 理改变，剖宫产手术导致体内凝血因子增加血液粘稠度上升，加之 术中的麻醉、制动及术后卧床不起等，这些高危因素极易导致下肢 血运不畅，引发下肢深静脉血栓。如脱落血栓到达肺动脉，引起急 性肺栓塞，严重威胁孕产妇生命，因此，下肢深静脉血栓的形成的 预防比治疗更为重要[11,12]。根据高丹丽等[13] 的危险因素分析，术 前准确评估产妇危险因素，术中采取积极有效的预防措施，认真观 察，精心护理，有利于降低剖宫产术后深静脉血栓的发生，是我们 临床护理工作的一个重要方面。
参考文献
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论文作者:祝春梅
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/11/27
标签：患者论文; 产妇论文; 手术论文; 下肢论文; 心力衰竭论文; 静脉论文; 术后论文; 《中西医结合护理》2015年3期供稿论文;