张栋（综述） 荣昆（审校）
天津市海河医院妇产科 天津 300350
摘要：女性的生殖器结核是一种症状不明显的慢性疾病，输卵管在女性生殖器结核疾病中往往首先受到侵犯，协同子宫内膜的病变，导致了不孕症。当前女性生殖器结核主要表现为：不孕、盆腹腔包块、月经紊乱等，由于其症状不典型，误诊率、漏诊率居高不下。很多病例不能在发病早期被诊断，从而使这部分患者错过了最佳治疗时机。女性生殖器结核患者如何确诊，诊断过程中有哪些先进的诊断方法可以利用，寻找快速、简便、经济的女性生殖器结核诊断方法，成为妇科医生目前关注的问题。
关键词：女性；生殖器结核；诊断方法
当前，结核病仍然是世界性的头号公共健康问题。在发展中国家女性生殖器结核负担更为显著，同时女性的生殖器结核被认为是一个重要的不孕症的原因[1]。有文献报道，女性生殖器结核误诊率高达60%[2]。生殖器结核几乎总是继发于身体的另一部分的结核性病变。生殖器结核的低杆菌水平给诊断带来了困难，最大的问题是潜在生殖器结核的诊断[3]。Singh N[4]等人的一项研究报告了北印度生殖器结核的流行情况，研究显示在输卵管性不孕不育患者中高达48.5%的人存在生殖器结核。现将女性生殖器结核诊断方法研究进展综述如下。
1.临床表现
结核分枝杆菌感染女性生殖器器官，尤其是输卵管，因此导致不孕。它可以发生在任何年龄组，但是育龄妇女（15-45岁）是最容易受影响的[5]。文献报道的症状是月经不规律、闭经、月经过多、痛经、子宫出血、骨盆疼痛和异常的阴道分泌物。在绝经后的妇女，生殖器结核类似子宫内膜恶性肿瘤的症状，表现为绝经后不规则阴道出血，持续的白带和子宫积脓。生殖器结核可以与其他的妇科或腹部疾病表现相似或共存，这些疾病例如如生殖器癌，急性盲肠炎，卵巢癌囊肿、PID或异位妊娠。
输卵管在生殖器结核中往往首当其冲。输卵管的病变协同子宫内膜的病变，进而导致了不孕症。有文献报道，女性生殖器官结核中，受侵犯的生殖器官（按降序排列频率）如下：输卵管（95-100%），子宫内膜（50-60%），卵巢（20-30%），子宫颈（5-15%），子宫肌层（2.5%）阴道和外阴（1%）[6]。
2.影像学特点
2.1子宫输卵管造影
子宫输卵管造影仍是诊断生殖器结核的主要影像学方法。许金环[7]等人研究显示，子宫输卵管造影能够充分充盈子宫及输卵管，清晰地显示输卵管的形态和走向，可以对子宫病变、输卵管阻塞部位、性质以及骨盆区腹膜是否发生粘连作出明确诊断，同时能够直观的观察间质、淋巴、静脉碘油的逆流。子宫输卵管造影在检查的同时具有一定的治疗再疏通作用。外力江·伊力哈尔[8]等学者也认为子宫输卵管碘油造影操作简单、损伤小，还可以做无痛检查。输卵管结核的表现存在非特异性：如输卵管扩张、输卵管闭塞、不规则轮廓，憩室外周炎（输卵管炎三云母结节），对特定模式的输卵管积水比如“棉毛塞”，“烟斗管”，“高尔夫球俱乐部”“试管”、“鹅卵石管”、“串珠管”、“豹皮”管，输卵管闭塞和在腹内的粘连可能是直接泄漏的区域，螺旋锥外观和输卵管周围的光环[9]。
结核性输卵管炎最初导致黏膜和管表面形成肉芽肿，这些肉芽肿发生干酪样溃疡，导致黏膜不规则，表现为管腔和憩室外囊的不规则轮廓（输卵管炎是结节性结节[SIN]），在子宫输卵管造影（HSG）[10]。
结核性输卵管炎也导致输卵管壁和输卵管扩张，在HSG上表现为输卵管积水。这些管子看起来是膨胀的，弯曲的，折叠起来形成一个C或S形状。输卵管积水可能或不伴有腹腔内溢出，取决于输卵管阻塞的有无[11]。
2.2超声表现
在超声（US）上，由于水肿，导管扩张并显示增厚壁。这些管子可能会被折叠起来，并且充满了透明液体，或者由于存在厚的干酪样物质或脓（pyosalpinx）而显示出厚厚的内部回声[11]。
3.组织病理学表现
结核感染的典型特征是肉芽肿性疾病。大的上皮细胞干酪样坏死是结核病典型的表现。慢性输卵管炎的特点包括：早期非干酪样的肉芽肿，单和/或多重融合上皮样的肉芽肿。
4.免疫法
近年来，T 细胞干扰素γ释放试验（IGRAs）作为一种新的诊断工具，被用于结核病，刘小青等人[12]发现敏感性和NPV 都很高，一个用于结核感染T 细胞斑点的40 SFCs/106的临界值，表明外周血单个核细胞的敏感性为94%，诊断为FGTB 特异性76%。
5.分子生物法
利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术（XpertMTB/RIF），试验以半巢式实时荧光定量PCR技术为基础，rpoB基因为靶基因，系统自动运行并检测标本中是否含有结核分枝杆菌，以及利福平是否耐药，全程约２ｈ。文献报道，利用该技术在肺结核的诊断中，其中痰标本敏感度最高可达97.50％，特异度在95.00％～99.00％；付沛文[13]等人研究认为，该实验方法对肺外结核诊断研究尚不一致，敏感度欠佳，但是具有较高的特异度，即在确诊肺外结核方面仍具有较高的应用价值。柳晓金[14]等人的一项研究表明，采用Xpert MTB /ＲIF 检测系统对盆腔结核进行诊断，其阳性率为73. 33%，特异性100. 0%，远高于离心涂片和荧光定量PCＲ 法的诊断效率。
6.血清学方法
CA125 在盆腔结核和晚期卵巢上皮癌的鉴别诊断中可以作为预测指标，魏萍[15]等人分别对CA125在盆腔结核、卵巢癌诊断中的灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率进行了分析评价。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆他们认为，血清CA125 值>1 000 U/m L 时，在以上鉴别诊断中可以作为晚期卵巢上皮癌诊断的依据，特异度可以达到96%，且误诊率仅为4%。
7.培养法
公认的结核病的诊断依据是在培养中识别结核分枝杆菌。培养法分为固体培养法及液体培养法。培养法缺点是耗时长，通常液体培养需要至少9-10天才能得到阳性的结果，而六个星期才能被认定是阴性的，而在LJ中培养，最低阳性时间是4 - 8 周[1]。
8.内镜下表现
腹腔镜检查结果提示生殖器结核可能从正常的外观到结节。表面上，纤毛变形堵塞，输卵管串珠，腹膜粘连，内膜粘连，输卵管-卵巢肿块，输卵管积水和僵硬。
9.展望
女性生殖器结核是一种症状不明显的慢性疾病，对女性生殖系统破坏严重，影响女性生殖健康。目前女性生殖器结核发病率高、误诊率、漏诊率高是临床面临的问题。结核病诊断方法飞速发展，本文对女性生殖器结核诊断方法进行了综述，希望妇科医生能够对该病提高重视，对临床可疑患者正确选取诊断方法，早期、快速识别该疾病，尽早治疗，使该类疾病人群获得更好的预后。
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论文作者:张栋（综述）,荣昆（审校）
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第11期
论文发表时间:2018/6/19
标签：结核论文; 输卵管论文; 生殖器论文; 女性论文; 子宫论文; 造影论文; 方法论文; 《中国误诊学杂志》2018年第11期论文;