新疆和田地区皮山县人民医院 845150
更年期综合征在祖国医学中无此病名记载，其症状散在于“年老血崩”、“老年经断复来”、“脏燥”、“百合病”等病症中，临床上归于“经断前后诸症”范畴。早在《女科经纶》就有记载：“女子以血为主，七七则卦数已终，终则经水绝，冲任虚损，天葵竭，地道不通，而无子。或劳伤过度，喜怒不时，经脉衰微之际，又为邪气攻冲，则当止不止而复下”。本病的临床表现错综复杂。可见月经失调，眩晕耳鸣，烘热汗出，面红潮热，心悸失眠，烦躁易怒，或尿频失禁，腰膝酸软，肢冷便溏，或情志异常等，持续时间长短不一，短则数月半载，长可达数年之久[1]。
笔者自2009～2012年对收治的53例更年期综合症患者，运用中医辨证分型治疗，收到较好效果，现介绍如下：
1临床资料
53例病例年龄均在46～52岁。其中年龄46岁7例；年龄47—48岁12例；年龄49—51岁23例；年龄52岁11例；按疾病类型分类：其中肾阴虚者有6例；肾阴阳两虚者有17例；肾虚肝郁者有21例；心脾两虚者有9例；
2辨证分型及治疗方药
2.1肾阴虚主证：月经时断时续，量少色红，烘热汗出，午后潮热，失眠多梦，烦热，头晕耳鸣，腰膝酸软，皮肤干燥，或阴部干涩，瘙痒，尿黄便干；或月经先期，量少色红，或周期紊乱，崩漏时长。舌质红少苔，脉细数。分析：本证多由于素体阴虚或数脱于血致肾阴虚，精亏血少，冲任亏损，肾精不荣于头目脑髄，则眩晕耳鸣；阴不敛阳，虚阳上越则头面烘热汗出；阴虚血燥生风，肌肤失养则皮肤干燥瘙痒；阴虚则烦热；虚热扰及冲任，冲任不固，则月经异常。治法：滋养肝肾，佐以安神。方药：左归饮合二至丸加龙牡、龟板、珍珠粉冲服[2]。珍珠粉3g（另用开水送服）龙骨、牡蛎各20g，地黄、山萸肉、女贞子、旱莲草、枸杞子各15ｇ，怀山药25ｇ，龟板30g，白茯苓20g，生甘草3g。加减：若失眠严重者，加酸枣仁15g，合欢皮20g；烘热、烦躁明显者，改用珍珠母30g先煎，黄柏15g；腰膝酸软甚者，加怀牛膝20g；烦热或午后潮热者，加地骨皮15g，银柴胡15g；月经淋漓不止者，加益母草30g，人参15g另煎，黄芪30g；心情抑郁者，加郁金10g，白芍15g；血压偏高，加天麻10g，钩藤15g，怀牛膝15g；血脂偏高者加山楂肉12g，五味子10g。皮肤瘙痒者加蝉蜕15g，白鲜皮15g；若兼烦躁易怒，胁痛口苦，面红潮热，加山栀6g，郁金10g、生龙骨、生牡蛎增至30g。
2.2脾肾阳虚主证：月经数月一行或提前，量多，平时腰酸，下肢冷，带下量多，色白质稀如水，小便频数，大便溏，面部烘热时作，心神不安，面浮肢肿，血压不稳定，精神萎靡，面色晦暗，舌质淡或胖嫩，边有齿痕，苔白而润，脉沉细迟。分析：本证多由于素体阳虚致肾阳虚，命门火衰，虚寒内生，经脉失于温养则肢冷，腰酸；上不温脾阳，下不暖膀胱则便溏，小便频数；水湿不化，泛溢肌肤则见浮肿；冲任不固则月经异常；舌脉为肾阳虚之象。治法：温肾扶阳，佐以健睥。方药：右归丸和四君子汤加减[2]。熟地15g、山芋肉15g、菟丝子15g、怀山药15g、鹿角胶15g、杜仲15g，仙灵脾15g，附子10g先煎，肉桂6g，白术15g，党参25g。加减：若月经量多者，在经期宜去当归、肉桂，加川断15g、何首乌25g。便溏者去熟地，加肉豆寇10g；面浮肢肿者加茯苓30g，猪苓20g，泽泻15g；夜尿频数者加覆盆子15g；阴道流红淋漓不止者，去肉桂，加艾叶15g，泡姜10g。
2.3肾阴阳两虚主证：月经周期紊乱，先后多少不定，或淋漓不断，或数月一行，或十多天又至，头晕耳鸣，腰酸乏力，四肢欠温，时或怕冷，时而烘热，自汗，盗汗，舌淡，苔薄白，脉沉弦细。分析：证属肾精亏损，肾气不充，或阴损及阳，阳损及阴，致肾阴阳两虚，故而见上症。治法：滋肾扶阳。方药：左归丸合二仙汤[1]、二至丸加减。仙茅15g，仙灵脾15g，当归10g，巴戟天10g，熟地20g，山药15g，枸杞子15g，山茱萸15g，知母10g，女贞子10g。旱莲草10g。菟丝子15g，黑荆芥9g，茯苓9g。加减：失眠重加夜交藤15g，合欢皮15g，川连3g.或加柏子养心丸晚服9g；性躁易怒加山栀9g，丹皮9g；腰痛加杜仲9g，川断9g，狗脊9g；眩晕加菊花9g，天麻6g；阴虚明显，有口干，大便闭结加石斛9g，麦冬9g，生首乌9g；气虚明显，乏力懶动加党参9g，黄芪9g，玉竹9g；便溏者减当归，熟地，加肉豆蔻15g，补骨脂20g。上火加旱莲15g，女贞15g，决明子9g，夏枯草9g。
2.4心肾不交主证：月经紊乱，心悸怔忡，心烦不宁，夜不安寐，梦多纷纭，腰膝酸软，健忘易惊，神志异常，舌质红少苔，脉沉细数。分析：证属肾阴不足，热扰冲任，则见月经紊乱；肾精不足，心火上炎，致心肾不交，故而心悸怔忡，心烦不宁，夜不安寐：舌脉为心肾不交之象。治法：滋肾补心，交通心肾。方药：四物汤和麦门冬汤加减。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆当归15g，生地12g，茯苓15g，麦冬15g、天门冬15g、白芍15g，远志9g，淮小麦30g，五味子15g，菖蒲6g，龟版15g，知母15g，黄柏10g。加减：若失眠较重，加夜交藤10g，酸枣仁15g。眩晕耳鸣者加枸杞子10g，桑葚子10g，泽泻10g；痰热胸闷者加竹茹10g，莲子心10g；潮热盗汗者加酸枣仁10g，地骨皮10g，鳖甲10g。
2.5肝郁主证：月经紊乱，经前乳房胀痛，乳头触痛，经来胀痛即消失。烦躁易怒易郁，胸闷叹息，烘热汗出或无故悲伤，自言自语，大便时干时稀，舌质淡红，苔薄白或黄，脉沉弦。分析：本证由于情志抑郁，肝失疏泄，气郁化火，则情志异常；气机不畅则胸闷叹息，胸胁、乳房胀痛；肝热上炎于面，则烘热汗出；冲任失调则月经紊乱；肝郁克伐脾土，则大便时干时稀；舌脉为肝郁有热之象。治法：疏肝解郁。方药：逍遥散和甘麦大枣汤加减[3]。白芍10g，当归10g，柴胡5g，生地20g，淮小麦30g，茯苓10g，甘草10g，郁金10g，木蝴蝶15g，川楝子10g，青陈皮各5g。加减：肝郁化热者加丹皮10g，栀子6g；乳房胀痛者加蒲公英15g、夏枯草6g、山甲片20g；失眠多梦者加代赭石15g，夜交藤10g，磁石20g。兼痰者加制胆星9g，枳壳10g，白僵蚕12g；
2.6心睥两虚主证：绝经前后出现心悸气短，健忘失眠，或烘热汗出，面色萎黄，面目虚浮，倦怠乏力，脘腹作胀，纳少便溏，崩漏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。分析：本证由于思虑过度，劳伤心脾，适断经之时，肾气渐衰，脏腑失养，致心脾益虚.心失所养，则心悸；脾失健运，化源不足，肌肤失养则面色萎黄，倦怠乏力，纳少；脾虚则冲任不固，血失统摄则崩漏；舌脉为心脾两虚之象。治法：补益心睥。方药：归脾汤[1]。白术15g，茯神15g，黄芪20g，桂圆肉15g，酸枣仁10g，人参10g另炖，木香10g，当归20g，远志15g，甘草10g，生姜10g，大枣10g。加减：若阴道流血不止，加煅龙骨30g，煅牡蛎30g，海蛸25g，荆芥炭15g。若心悸失眠明显，夜卧盗汗者加柏子仁丸宁心敛汗，每次9g，日两次；烘热汗出明显者加黄芩10g，黄连6g；
3临证注意要点
3.1肾虚为本，不忘调脾胃更年综合征肾气衰退是引起全身机能失调的根本原因，而且为大势所趋，药物治疗只是减缓肾气衰退的速度，此时调理脾胃最为关键。脾胃乃后天之本，脾胃健运，则谷安精生，化源不竭，气血充盈，能使已衰之肾气，得以滋养，因此治疗本病时，应当调理脾胃与补肾填精于—体，每收事半功倍之效。
3.2心肝虚火为标，临症勿忘理气化痰本病谨察病机十分重要。因肾气衰退，肝失肾水之滋养，则刚强之性暴现，可出现：一是肝火亢盛、肝阳上亢，所谓“龙雷之火"；一是气机升降出人异常，致体内水湿代谢障碍，生气滞痰阻的病变。同时可见心神不宁的证候。临床上应抓住滞、痰、火三种，分别轻重缓急而治之，可先治其标，后治其本，多可获得满意疗效。
3.3遣方用药，灵活加减。临证时辩证准确，用药精而切病，自能取得疗效。应根据患者体质强弱，用药也要注意分量多少，如补益肾气的生熟地、巴戟天、仙灵脾等，剂量轻者4.5g，重者15g；心肝之虚火，当首选丹皮、地骨皮之类滋阴泻火之药。甚者可用黄连、黄芩之类，但不可久服，应中病即止；肝阴不足者，应加白芍、甘草、菖蒲、浮小麦等柔肝养血、豁痰开窍之品；郁金则能顺逆气散郁滞，上行下达，对痰郁遏者最佳。
4典型病例
米日古，女，50岁，维吾尔族，2012年3月17日，末次月经2月中旬。主诉：月经三月一次，量少，腹胀胸闷易怒，烘热汗出已两年余。现病史：身体瘦，面色略黑，因病退休独自在家，因琐事，无故悲伤，烦躁，失眠多梦，时自言自语，大便时干时稀，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦。方药：逍遥散加减.白芍15g，柴胡15g，生地20g，茯苓10g，当归20g，郁金15g，川楝子15g，瓜蒌10g，丹皮10g，栀子10g，代赭石15g先煎，黄芪15g，白术10g，甘草10g。5剂，水煎服，每日一剂，一日三次。二诊：3月22日。服药后精神睡眠好转，大便正常，腹胀胸闷，烘热汗出均减轻。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。原方去代赭石、栀子，改柴胡6g，加合欢皮10g，茯神6g。10剂，水煎服，每日一剂，一日三次。配合中成药杞菊地黄丸，每次12粒，每日两次。女贞颗粒，每次1袋，每日两次。三诊：4月3日。服药后以上症状均好转，二诊方去川楝子、瓜蒌，加焦三仙各10g，继续服用10剂，水煎服，每日一剂，一日三次。配合中成药女贞颗粒，每次1袋，每日两次。四诊：服药后诸证均消失，偶尔有烘热汗出现象，但是较轻微，睡眠、饮食均正常，舌质淡，苔薄白，脉沉弦。嘱咐其服用中成药女贞颗粒，每次1袋，每日两次。
5结论
本病以肾虚为本，虚多实少，临床多见虚中夹实。累及的脏腑主要是心肝脾肾。临证时应根据临床表现，月经情况，舌脉以辨属脏腑病变，综合思维。要和内科的眩晕、心悸、水肿等病相鉴别；当阴道有不规则流血时注意和癥瘕（妇科恶性肿瘤）鉴别，必要时结合现代医学检查手段明确诊断，以免贻误病情。肾虚为本.故总的治疗原则是补肾。具体根据肾阴肾阳的偏盛偏衰而分別侧重滋肾或温补，或阴阳双补，同时结合所累及的脏腑，调理心肝睥的功能.或治以交通心肾，补益心睥，或舒肝解郁，以平衡阴阳.调和气血。在临床用药时注意祛寒不宜过于辛热，以防耗气伤津；清热不宜过于苦寒。因更年期以虚证多见，更不能妄用克伐，以免犯虚虛之戒。
参考文献：
[1]洪家铁.中西医临床妇科学.北京：中国中医药出版社.1996：411～420。
[2]罗元凯罗颂平.中国百年百名中医临床家丛书系列.中国中医药出版社.2001：149-151
[3]吴大真.现代名中医妇科绝技.北京：科学技术文献出版社，1993：239～247
论文作者:任锡峰
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/19
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