青海大学附属医院肝胆胰外科810001
【摘要】：恶性梗阻性黄疸（MOJ）是指因恶性肿瘤压迫、浸润导致肝内外胆管梗阻所引起胆汁排出受阻一组疾病。患者确诊时已到晚期，多数患者失去根治性手术机会，外科姑息性治疗是延长患者生存期的主要方法。近年来，影像学技术、内镜及介入技术发展较快，MOJ外科姑息性治疗获得了较多进展，以姑息性胆汁引流技术为主的外科术式获得了较大成功。本文对传统姑息性引流术进行了总结分析，并从内镜及介入技术入手，重点分析了经皮肝穿刺胆管支架置入(PTBS) 、内镜胆管金属支架引流 (EBMSD)两种主流术式治疗进展，旨在为MOJ外科姑息性胆汁引流治疗提供一些临床参考资料。
【关键词】：恶性梗阻性黄疸；外科；姑息性治疗；肿瘤
人体肝内胆管解剖结构极为复杂，密布血管，而MOJ发病位置多毗邻肝门动、静脉等重要血管，因而对于MOJ患者而言，根治性手术基本无实施价值，姑息性胆汁引流是控制病情的重要治疗方法。MOJ患者胆道被肿瘤压迫或浸润，因而造成胆汁淤滞，大量胆红素入血，可直接引发内毒素血症和重要脏器损伤，因而需尽快引流胆汁，控制血液中胆红素和胆汁酸盐水平，减少对心血管、消化系统及脑、肝、肾等重要脏器的损害。近年来，外科常规开腹减黄手术逐渐被各类内镜及介入技术介导的微创术式所替代，MOJ外科姑息性治疗进展较快，现报道如下。
1开腹胆肠内引流治疗进展
传统姑息性外引流胆汁减黄治疗，不仅手术创伤性大，而且患者需长期配置引流管引流胆汁至体外，易引发机体内环境改变，引流管易脱落，患者生活质量较差，逐渐被胆汁内引流术式所替代。开腹胆肠吻合内引流术是MOJ外科姑息性治疗常用方法，对于无根治性指征的MOJ患者，可直接行胆肠吻合内引流姑息性治疗，采用胆总管-空肠 Roux-Y （Roux-en-Y正确写法）吻合术，解决梗阻问题。对于恶性肿瘤广泛侵犯肝脏及胆管组织者，左右肝管均部分受累者，本术式较为理想，可采用胆管-空肠侧侧吻合方法，术后再次堵塞或吻合口狭窄发生率较低，患者机体内环境稳定性好，生存期大大延长[1]。但是，该术式属于开腹术式，对于免疫力低下，营养状况不佳患者，应做好术前综合评估，避免术中死亡或术后并发症发生风险的升高。
2内镜及介入治疗进展
在众多介入、内镜治疗术式中，经皮肝穿刺胆管支架置入(PTBS) 、内镜胆管金属支架引流 (EBMSD)为主流术式，其借助PTCD置入支架行胆肠内引流术，重新将胆汁流入消化道，改善肠道消化功能。为此，下文将着重介绍PTBS 和 EBMSD，如下：
2.1经皮肝穿刺胆管支架置入(PTBS)
恶性梗阻性黄疸多由原发病灶或转移病灶引起，患者病情较为复杂，多数患者存在转移灶，原发灶和转移灶侵犯累及肝内外胆管导致梗阻发生，经皮肝穿刺胆管支架置入(PTBS)引流效果与传统开腹减黄术式相当，但微创优势明显，适用于高危、重症、耐受性较差的恶性梗阻性黄疸患者。PTBS术前需评估患者凝血功能、胆红素、肝肾功能等生化水平，完善腹部CT/MRCP 检查，以确定梗阻位置、范围及周围累及器官组织等信息，并仔细询问患者病史，做好术中准备及应激（应急）处理[2]。对于癌灶侵犯左右肝管致双侧梗阻、单侧肝管梗阻及胆总管末端梗阻者，均可采用PTBS术治疗。患者需在数字减影血管造影下行经皮肝穿刺胆管引流术 (PTCD)，减轻胆管压力、减少炎性物质释放，然后从胆管病变段近端置入导丝，直至通过狭窄段，然后造影确定梗阻情况，评估记忆镍钛合金支架放置位置（狭窄胆管部），置入球囊扩张后，将支架送入预定位置，支架膨胀至超过狭窄段，再行胆道造影，确认胆管通畅即可。PTBS术后需留置引流管48~72h，引流量显著减少、胆道造影显示未再次梗阻后，即可拔管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
与传统开腹术式相比，其经皮肝穿刺胆管支架置入创伤性较小，术中出血量仅为开腹术式20%~40%左右，同时患者术后恢复较快，麻醉消退后即可饮水、进食，术后2~3d基本可过度至正常饮食，对于营养状况不佳患者而言，该术式较为理想。在减黄效果方面，国内PTBS相关文献报道，其临床疗效与开腹术式相当，但是恢复速度较传统术式提升60%以上，患者术后1~2d即可下床活动，住院时间也可缩短3~5d[3]。在术后并发症方面，PTBS胆漏、内出血、胆管炎/胰腺炎、感染等并发症发生率均显著低于对照组，可知PTBS术后并发症风险较低，临床应用安全性较高。MOJ导致胆红素入血，血中胆红素水平升高，可引起胃肠道黏膜屏障损害，引发胃肠功能紊乱，并引发电解质紊乱、酸碱失衡等全身性症状，虽然可短期纠正该问题，但是仍需彻底解决术后电解质紊乱、酸碱失衡隐患。传统外引流胆汁治疗，使得胆汁大量丧失，术后易引发电解质及酸碱失调，而内引流的方法不改变原有的胆汁流向，维持了胆道的正常解剖结构，不改变胆汁流经途径和方向，因而可彻底解决电解质紊乱等问题，患者无需长期留置引流管，生活质量较高[4]。在恶性梗阻性黄疸根治性手术或剖腹探查术中发现周围组织局部粘连严重，无法分离，与空肠吻合困难者均可转为PTBS术式。
2.2内镜胆道金属支架引流 (EBMSD)
胆汁内引流是直接解决恶性梗阻性黄疸患者胃肠道功能紊乱的方法，目前已成为临床共识，而EBMSD也采用了该原理。胆总管中下段、末端及壶腹部梗阻、左右肝管受累引起的梗阻患者均可采用EBMSD治疗。该术式同样基于PTCD技术实施手术，在内镜下放置金属支架，解决梗阻问题，胆汁引流入胆管，减黄效果与PTBS相当，患者术后胆红素水平可迅速下降。EBMSD术式所用支架与PTBS相同，均为自膨式镍钛合金金属支架，该类型支架开放时间较长，稳定性好，不宜移动、脱落，畅通率较高。EBMSD术中留置鼻胆管引流，术后5~7d经PTCD造影显示胆管通畅即可拔除引流管[5]。EBMSD术后24h即可流质饮食，患者可下床活动，在术后恢复速度方面与PTBS相差较小。
与PTBS相比，EBMSD术式对年龄、营养状况、凝血功能、腹水、肝肾功能等条件要求较低，多数上述指标轻度异常患者可采用本术式[6]。但是需注意，心肺功能较差、合并十二指肠梗阻、癌灶严重侵犯胆管、严重高位梗阻患者，不可采用EBMSD术，可转为PTBS或开腹胆肠内引流治疗。
3小结
随着，内镜及介入技术发展，基于PTCD技术形成了较多微创术式，而微创、高效的优势使内镜及介入治疗成为晚期恶性肠梗阻性黄疸的主要术式。当前，在MOJ外科姑息性治疗中，PTBS 、EBMSD疗效优势性已经成为临床共识，应进一步提高两者技术水平，进而提升MOJ外科姑息性治疗效果，最大限度延长患者生存期。
参考文献：
[1]毕建钢,张卓,余小舫,等. 胆道支架与外科手术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的临床效果分析[J]. 黑龙江医学,2013,8（08）:657-659.
[2]王博文. 不同介入方式治疗恶性梗阻性黄疸的对比研究和预后分析[D].承德医学院,2014：23-24.
[3]余立权,张道权,姜波,等. 晚期恶性梗阻性黄疸的姑息性治疗[J]. 外科理论与实践,2015,10（02）:121-125.
[4]丁建民,经翔,杜智,等. 超声引导PTBD姑息性治疗恶性梗阻性黄疸[J]. 天津医科大学学报,2010,8（02）:261-263.
[5]陈辉,冯玉良. 内镜胆道支架置入术联合鼻胆管引流姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的疗效[J]. 中国现代医生,2011,8（18）:243-245.
[6]许哲. 经皮胆道内支架置入术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸临床研究[J]. 中国实用医药,2011,8（26）:28-29.
[7] Towfighi A, Arshi B, Markovic D, et al. Homocysteine-Lowering Therapy and Risk of Recurrent Stroke, Myocardial Infarction and Death: The Impact of Age in the VISP Trial[J]. Cerebrovasc Dis, 2014, 37(4): 263-267.
[8] Salazar Vázquez BY, Cabrales P, Tsai AG, et al. Nonlinear cardiovascular regulation consequent to changes in blood viscosity[J]. Clin Hemorheol Microcirc, 2011, 49(1-4)
论文作者:李晓龙,王海久 樊海宁
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/6
标签：胆管论文; 胆汁论文; 患者论文; 支架论文; 黄疸论文; 术后论文; 外科论文; 《医师在线》2016年6月第11期论文;