新型农村合作医疗制度对农民医疗负担的影响&基于供应商需求视角的实证分析_医疗论文

新型农村合作医疗制度对农户医疗负担的影响——基于供给者诱导需求视角的实证分析，本文主要内容关键词为：供给者论文,实证论文,农户论文,诱导论文,视角论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

      中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1672-6162(2014)03-0059-11

      1 问题提出

      改善农村居民健康状况、增进医疗服务可近性与降低农民医疗负担，是我国实施新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)所追求的目标。微观层面看，新农合政策是否可以持续发展下去，取决于新农合制度给农民带来的真正收益到底有多少，即在多大程度上真正减轻了农民的就医负担。自2003年以来，主要面向农村人口的县级综合医院门诊次均医药费用上涨60%，人均住院费用上涨56.67%①。多项研究表明，新农合政策尽管增加了农民对医疗服务的利用，但从医疗费用角度看，此项政策对农民自付费用没有影响甚至导致医疗费用支出明显上涨[1-4]。日益上涨的医疗费用可能减少甚至消除合作医疗补偿的作用，出现农民报销医疗费用后医疗负担未减轻甚至加重的情况[2]，农民参合意愿下降，从而影响新农合制度的可持续发展。李玲[5]、朱俊生[6]认为，导致我国新农合政策效果不明显的主要原因在于现行的制度设计不能有效地控制医疗服务供给方的道德风险；尤其是，按服务项目付费制度对医疗服务的过量提供缺乏控制力，医生利用自己的信息优势，诱导不必要的医疗需求，医院甚至利用“挂床”的方式套取医保资金。供给方的道德风险容易导致医疗费用的急剧膨胀，造成医疗资源配置的严重浪费和低效率。因此，合理控制医疗费用上涨是新农合持续发展的关键因素。

      一般而言，控制医疗费用的途径包括需求方控制和供给方控制两个方面。目前，我国新农合制度对医疗费用的控制主要着眼于需求方，包括共付机制、起付线和封顶线等，但这必然以降低保障程度为代价。本文认为，如果供给者诱导需求(Supplier-Induced Demand，SID)存在，很多已有的经济分析以及很多国家已经实施的医疗卫生政策将受到很大的挑战：(1)假设SID存在，价格管制与部分负担等控制医疗利用的政策措施将无效；(2)假设SID存在，需求曲线就不一定代表病人对医疗服务能够给自己带来的效用大小的评价，许多福利经济学的分析将无法立足；(3)SID的存在将抵消新农合政策给农户带来的福利效果；(4)SID现象若存在，将直接或间接地造成医疗资源的浪费。因此，能否有效地控制供方诱导需求的行为已成为农民是否能从新农合当中得到切实有效保障的关键和难点。

      事实上，SID的存在与否，更牵扯到医疗卫生政策一个核心问题的探讨：要控制医疗资源的过度使用以及医疗费用的过快增长，最有效的政策应该是从需求面着手，还是从供给面着手？探讨这一问题的意义在于，如果政府在补贴合作医疗基金的同时，也导致了医疗服务价格的上涨，那么，政府补贴有一部分很可能是流向了供给方，这一结果有悖于政府全力推行新农合制度的真正目标。在现行农村医疗体系中并不存在有效的费用约束机制，尤其是对药品使用的管理，在引入医疗保险后，按服务项目付费的支付方式将导致供给方诱导需求即医生道德风险的发生，那么，农民承担的医疗费用最终会和没有医疗保险时一样。从社会福利角度看，供给方道德风险的存在同样会导致社会福利损失。

      因此，本文拟从供给者诱导需求的角度，运用两部分模型(Two-Part Model)检定供给者诱导需求因素对农户住院医疗行为选择决策与住院医疗费用负担的影响及其程度。

      2 文献简评

      医疗服务提供者能否诱导病人的需求，即医疗服务市场中是否存在供给者诱导需求的现象，是过去40年来健康经济学文献中争论最多的议题。国外文献表明，供给者诱导需求形成四个主要模式，分别解释供给者如何诱导需求的机制，这些机制分别为价格刚性(Price Rigidities)、目标收入(Target Income)、负效用模型(Disutility of Discretion Model)以及利润最大化模型(Profit-Maximizing Model)等[7-11]。由于医疗服务市场的特殊性、医疗服务供给者行为的复杂性，虽有诸多理论对供给者诱导需求行为进行了描述，但是仍无法涵盖各种情况。因此，描述医疗服务供给者诱导需求行为过程及结果的模型需要在研究中不断深化和完善。

      大量学者从医疗信息不对称(Asymmetric Information)与代理人关系(Agent Relationships)来阐述供给者诱导需求，前者指医疗供给者与病患二者对医疗信息了解程度的不同，后者表示医生是扮演提供病患接受何种医疗处置的角色[7，11-14]。由于医疗市场的这种特性，使医生有机会因自身的利益而提供不适当的信息给予病患，使其接受额外的医疗服务。然而，有部分学者认为医生并非无来由地诱导需求，除非当医生收入受到威胁或收入减少，才会使得医生有动机去诱导病患额外的需求[11，13-14]。

      利用医生供给对医生行为的影响来探讨供给者诱导需求是否存在的研究，其结果可能受该研究地区医生人口比多寡与支付方式的影响而使研究结果有所不同[15-18]。回顾医生密度与医疗费用之间关系的文献发现，当医生增加后，医疗服务价格不降反升，这种不合理的关系成为支持供给者诱导需求存在的论证[8-10，19-20]。Hay[21]与Kenkel等[22]认为病患所拥有的信息会影响其对医疗服务的利用。

      尽管国内关于供给者诱导需求的研究比较滞后，但仍有相关学者从理论上阐述了新农合制度付费方式改革的必要性[23-24]，现有的案例表明，按病种付费方式可以在一定程度上控制医疗费用的不合理增长，也可以起到规范医疗机构行为的作用[25-27]。有学者认为要控制我国医疗费用的快速增长，必须从支付制度改革、控制供给方诱导需求行为着手[28-29]。尽管国内学者的研究取得了一些有价值的成果，但从总体上来看，迄今为止，鲜有研究透过医疗服务供给主体行为的变化来考察供给者诱导需求因素对新农合制度福利效果的影响，既没有比较系统的理论阐述，也没有比较可信的实证分析。现行制度设计将医疗费用控制的重点放在了患者道德风险方面，期望通过共付线和封顶线等制度设计来降低医疗资源耗费。

      本研究认为，假设医疗供给者确实具有诱导需求的行为，价格管制与部分负担等控制医疗利用的政策措施将趋于无效，导致医生越多，总体医疗服务费用越高的现象；当供给者诱导需求的现象存在，表示供给与需求并非呈现独立的关系，医疗需求曲线将不具备标准新古典经济学的含义；供给者诱导需求的现象若存在，表示将直接或间接地造成医疗资源的浪费。因此，控制供给方的道德风险才是提高农民从新农合中受益水平的核心和关键。对此，本文在控制了起付线、报销比例、封顶线等制度因素之后，从供给者诱导需求的角度对新农合制度是否真正降低农户医疗费用负担进行量化评价，其实证结果将为相关政府决策部门对今后我国新农合制度的改革方向提供一个理性的认识与实证依据。

      3 实证模型与数据来源

      由于医疗供给者相对于购买者病患而言通常拥有信息优势，且医疗供给者具有代理人身份，当医疗供给者的收入受到挤压时，在利益极大化的驱使下，容易利用医生本身的信息优势来增加病患对医疗服务的需求。同时，医生也必须权衡成本(声誉)和收益(医疗收入)做出是否诱导需求的决策。在医患信息不对称、医疗保险支付方式、医患纠纷等特定环境约束条件下医生服从“理性经济人”的假设②，在其约束条件下追求效用最大化目标。对此，医生多诱导一单位需求使收入增加后所导致的效用增加(边际收益)等于由医生多诱导一单位需求所增加的工作负荷带来的负效用与诱导需求行为本身所直接产生的负效用③构成的边际成本时，医生效用达到最大[30]，从而医生对病患的医疗诊治方案组合达到最优。毫无疑问，在外部制度环境给定的情况下，不同医生对病患的诊疗方案与处方选择直接决定了病患的费用负担。为了实证分析供给者诱导需求因素将在多大程度上降低新农合制度减轻农户医疗负担的真正效果，本文将起付线、报销比例、封顶线等控制需求方行为的制度因素纳入实证模型的同时，主要分析供给者诱导需求因素对农户医疗费用负担的影响程度。从医生层面来讲，对于特定的医生医疗服务需求是该医生面对的所有病患中医生诱导需求和病患自身需求的加总，因此，每个病患有一条由病患自身需求和医生诱导需求加总的个体需求曲线，这是同一问题的两个不同层面。所以，从病患层面去探讨供给者诱导需求因素的影响也是一致的[31]。

      3.1 实证模型的设定

      基于以上理论阐述，为了考察供给者诱导需求因素对农户住院费用负担的影响程度，本文采用两部分模型(Two-Part Model)进行实证研究。两部分模型将病患的行为分为两个阶段：第一阶段，人们决定是否参与医疗服务的消费；第二阶段，在决定进行医疗服务消费的前提下，决定医疗支出金额的大小。这种方法将两个阶段的决策视为有先后顺序并且相互独立的过程，从而避免了样本选择误差的问题[32]。

      由上所述，本文的实证模型分为两步：首先，需要考察哪些因素影响农民病患的住院决策，从而可能发生住院医疗支出。其次，对于已经住院的农民病患而言，显著影响其医疗费用支出的关键因素是什么。具体分析如下：

      第一步，采用Probit模型分析影响农户病患住院决策的因素。假设第i个农民决定选择住院的决策是由一种不可直接观测的效用指数

(住院与不住院的效用水平之差)所决定的，而效用函数

时，Visit=1；否则，Visit=0)决定的不可观测的潜变量，假定ε独立于

且服从标准正态分布。其中，

为第i个农户病患个体的特征变量，包括性别、年龄、婚姻状况、疾病严重程度以及家庭年收入，Sid为供给者诱导需求因素向量，包括：医疗保险支付方式、医患之间的信息不对称性、高科技医疗服务利用等；NCMS代表新农合的给付结构变量，包括：起付线、报销比例、封顶线；

表示第i个农户病患个体到就医医院的交通距离。影响农户个体是否选择住院决策的二元离散选择模型如(1)式所示：

      

      

      式(1)中，Φ是标准正态累计分布函数。由于二元响应模型的回归系数的经济解释比较困难，因此，估计各自变量的边际变化对选择概率的边际影响的偏效应对回归系数的解释更为合理。各自变量对因变量概率的边际影响可表示为：

      

      第二步，农民病患住院医疗费用支出的影响因素分析。其模型如(3)式所示：

      

      式(3)中，

代表第i个患病农户“过去一年总的住院医疗费用与扣除新农合补偿报销之后的自付医疗费用支出”，包括诊察费、检查费、检验化验费、医药费、手术费及其他住院服务项目等费用，

表示第i个个体是否进行高科技医疗利用；

为第i个个体的特征变量，包括性别、年龄、婚姻状况、疾病严重程度、家庭年收入、到医院的交通距离等方面；

是随机误差项并服从标准正态分布。

      3.2 变量选择

      为了回答前述研究问题，根据以上分析框架，在综合前人研究成果的基础上，本文在控制了新农合制度给付结构的同时，将供给诱导需求因素作为关键解释变量纳入实证模型，试图更为准确地解释新农合制度下农户医疗费用负担变化的原因。

      3.2.1 供给诱导需求因素

      本文选取新农合支付方式、医患信息不对称、高科技医疗检查利用、住院天数作为测度供给者诱导需求因素的代理变量④。

      (1)新农合偿付方式。理论上，不同的偿付方式会对医疗服务供给者的行为产生不同的约束和激励作用，从而改变医生的治疗方式。一般来讲，偿付方式主要分为按服务项目付费制、按病种付费制和总额预算制。相对于按服务项目付费方式而言，按病种付费与总额预算偿付制度能够形成对医务人员的内部激励机制，使得医院从诱导需求的激励转变为降低医疗成本的激励，从而会影响医生对病患的治疗方案选择，最终影响病患的住院选择以及医疗费用支出。

      上世纪80年代我国医疗市场放权让利改革制度让公立医院有了盈利的性质和动机，在按服务项目付费(Fee for Service)的制度安排下，我国公立医院的偿付机制和医生的收入分配机制长期扭曲。在我国医疗服务市场中，医生的报酬由固定工资与绩效工资构成，固定工资类似于目前在中国很多单位中存在的基本工资，与医生所提供的服务量的多少无关；绩效工资主要体现在按服务量计酬部分，与医生提供的服务量有着最直接的联系[36]。显然，按服务项目付费的偿付制度不能有效地降低医疗服务供给者诱导需求的经济诱因，反而为诱导需求提供了“天然的”制度环境与空间，这不仅仅造成医疗资源的严重浪费，还导致病患医疗费用的急剧上涨，从而“看病难、看病贵”的现象依然没有得到有效改善。

      (2)医患信息不对称度。医疗服务市场同时具有不确定性、信息不对称性、公共物品、外部性与政府干预等五大特性[12]，其中，不确定性、信息不对称⑤及由此衍生的代理人问题是供给诱导需求形成的必要条件⑥。对此，医生具有医疗服务供给者和病人代理人的双重角色，可以凭借其在医疗专业信息上的相对优势，影响病人对医疗服务的需求，以满足其自身的利益；同时，患者对于专业知识的缺乏、急切希望治疗好疾病的心情以及对于医生的信任，使得医生有机会说服病人消费在信息对称条件下本不需要消费的医疗服务[40]。预期假说认为，医生对于患者的诱导需求受到患者所掌握的病情以及相关的医疗知识的影响，两者呈现反向变动关系，即患者掌握的信息越多，医生的诱导需求量就越小；患者掌握的信息越少，医生就越能够实施诱导需求。本文参考Kenkel[22]的做法，选取了中国农村常见疾病高血压、尿毒症、心脏病等主要症状及其常规治疗作为农民医疗信息的掌握程度，共计8大项29小项。如果农民答对则给+1分，若答错则0分。分值越大说明病患掌握的信息越多，医患之间信息不对称程度越小，医疗费用支出就会越小。

      (3)高科技医疗检查利用。高科技医疗服务与设施利用成为医疗服务供给者诱导病患需求的一个主要途径和方式之一⑦，已有文献表明，在众多影响医疗费用上涨因素中，高科技医疗服务的利用(如CT、MRI等)被视为是造成医疗费用上涨的重要因素之一[41-43]。高科技医疗服务与设施在辅助诊断与治疗疾病的过程中具有积极作用。然而，在我国农村，医疗卫生服务属于不完全竞争市场，在患者自由选择医院和医生的环境下，由于医疗服务的特殊性以及农户和医生医院之间存在严重的信息不对称，农户就医时搜索最低价格的意愿与能力有限，只能选择品牌医院、名医以及高科技医疗设备，导致医院之间的竞争常以非价格的方式为主，即所谓的“医武竞赛”(Arms Race)[44]。而医疗提供者为了能尽快回收投资的昂贵仪器成本及减少与病患间的医疗纠纷，更倾向于诱导农户使用高科技医疗服务与设施，导致医疗价格快速上升，农户承受的医疗负担不降反增。

      (4)住院天数。住院天数是医生诱导病患需求最直接的一个“渠道”。作为医疗服务供给者与病患代理人双重角色的医生直接决定了病患在住院治疗期间各种医疗服务项目的利用量，从而直接影响到病患的医疗费用负担。理论假说认为，住院天数越长，医生诱导病患的空间就会越大，从而医疗费用负担就会越多。

      为了对诱导需求效应进行稳健性检验，本文借鉴Rossiter[31]的思路，将病床密度作为医疗服务资源的可获性指标纳入实证模型以控制医疗资源可获性提高引发病患医疗服务需求增加的效果。本文认为，在新农合“大病统筹”的制度框架内，医生诱导病患住院医疗服务需求增加的效应必须以住院医疗服务基础设施的可获性为前提⑧。

      3.2.2 新农合制度给付结构

      我国新农合制度在设计之初就采用了部分负担制(Co-payment)，具体内容为：通过起付线、报销比例、封顶线等制度设计来控制医疗服务需求方的道德风险，即避免过度使用医疗服务。作为一种需求层面的成本控制，部分负担制度旨在通过“以价制量”的方式提升消费者的成本意识，避免患者无限制的浪费医疗资源，并减轻保险机构以及政府的财政负担。新农合给付结构中起付线、报销比例均分为乡级、县级以及县外医院三个等级。但由于起付线与报销比例之间存在着共线性⑨，故只选择报销比例与封顶线进入实证分析。理论上，住院报销比例与封顶线越高，农民从新农合制度中报销得到的金额就越多，农民自付医疗费用就会越少。但是，必须指出，新农合制度的覆盖与医疗服务产品的特殊性致使农民对医疗价格的变动反应比较不敏感。因此，在这种情况下农户更容易受到医生的诱导，从而可能增加医疗服务消费，导致医疗费用负担不降反增⑩。

      3.2.3 其他控制变量

      主要包括交通距离、农民病患的个人特征以及家庭社会经济特征等方面。

      交通距离的远近一方面衡量了病患就医的时间成本、家人陪同与看护的成本的高低；另一方面，在我国农村医疗服务市场，就医的交通距离也体现了医疗服务资源的可近性程度。理论上，作为一种就医时间与经济成本，交通距离对医疗服务利用行为具有负面的作用；但是，农户就医交通距离越远显示其疾病状况越严重，需要在更高层级、医疗服务质量更好的医院进行治疗。

      家庭社会经济特征变量。包括家庭年纯收入、农民的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、疾病严重程度等。其中，疾病严重程度从农民病患在日常生活与工作中的困难程度及身体疼痛程度三方面所表示，分为“无”、“轻度”、“中度”、“重度”、“极度”五个等级，分别赋值0、1、2、3、4，然后加总(取值范围为0～12)。分值越大表示疾病越严重。主要的变量含义和预期作用方向见表1。

      3.3 数据来源与样本基本描述

      本文所用数据来自2012年7～8月对福建省13个样本县、25个乡镇(街道)、50个行政村(居委会)进行的实地调查，重点收集2011年患病农户的数据。本次调查采取分层整群随机抽样抽取样本农户。共发放问卷400份，剔除“2011年未患病”的农户样本69份后，回收有效患病农户问卷331份，其中，有110个患病农户仅进行门诊治疗，其余221个则发生了住院医疗消费。

      农户调查问卷包括农户家庭基本情况、农户就医行为以及常见疾病(高血压、心脏病、肾结石)医疗知识三部分内容，其中对农户家庭基本情况的调查包括：家庭人口结构、交通和医疗机构可及性、收入和支出情况。在对农户就医行为的考察中，询问了农户2011年的实际患病类型及就诊状况、疾病严重程度、医疗支出。同时，还询问了农户对糖尿病、高血压、心脏病及肾结石等常见疾病相关医疗知识的了解程度。此外，病床密度、支付方式改革、新农合给付结构等数据来自《福建省卫生事业发展报告》、福建省卫生厅网站(11)以及当地新型农村合作医疗管理中心公布的政策文件。主要变量描述如表2所示(12)。

      4 实证结果分析与讨论

      4.1 农户病患住院决策的影响因素分析

      患病农户住院选择方程回归结果由表3给出。边际效应反映了各影响因素的边际变化对农民住院选择决策边际概率的影响。为了对实证结果的稳定性进行检验，尤其是检验供给者诱导需求因素回归结果的稳定性，本文在模型二中加入病床密度以控制医疗资源可获得性对农户病患住院选择行为的影响，结果显示，模型二的结果与模型一基本保持一致，体现了实证结果的稳定性。

      

      

      从表3中发现，该模型总体模拟效果较好，拟合优度

为0.437，似然比统计量为-118.57，且在1%的统计水平上显著。回归结果表明，疾病严重程度对农户选择住院的概率产生显著的正向作用，并在1%的统计水平上显著。这说明，人们对健康风险具有很强的规避意愿。家庭年收入对患病农户住院选择行为的影响在5%的统计水平上显著为正，这说明家庭收入水平越高的农户在患病后更有可能选择住院治疗。结果显示，住院分级报销比例对农户住院选择的影响并不一致，而住院补偿封顶线对农户的住院选择决策在1%的统计水平上具有显著为正的影响。可能的原因是，作为理性的“经济人”，农户的住院选择是对分级医院的报销比例与年度总报销额进行综合考虑的结果，尽可能从新农合制度中享受更多的“实惠”。相对于县外医院而言，县内医院的报销比例更高；与此同时，年度住院补偿封顶线是对乡、县、县外三级医院住院治疗年度报销总额的一个约束条件，综合两方面的因素考虑，农户从新农合制度中所获取的预期收益越多，选择住院治疗的概率就会越高。边际效应显示，在其他因素保持不变的条件下，年度住院封顶线每提高1万元，农户的住院概率将提高7.6%。

      本文最关心的问题是供给者诱导需求因素(包括新农合支付方式以及医患信息不对称等)对患病农户个人住院选择行为的影响。实证结果显示，医疗信息得分对患病农户住院选择行为的影响为正，并且分别在5%统计水平上具有显著性，主要的原因可能是：农户对医疗信息量拥有越多，对疾病带来的健康风险与危害认知就会越强，尤其是在信息发达的当今社会，随着癌症、恶性肿瘤、糖尿病等疾病在农村地区的发病率及由此引发的死亡率不断攀升，农户一旦患病后选择住院治疗的概率会提高。尽管新农合支付方式改革对患病农户住院选择行为的影响为负，但是不具备统计意义上的显著性，可能的解释是：新农合偿付制度改革对医疗服务供给者在一定程度上形成了成本约束机制，降低了原本不需要住院治疗的医疗服务，但是效果还不明显。然而，值得注意的是，在按病种付费制度下，医生既要确保医疗质量，又要考虑费用问题，增加了医疗风险与医疗纠纷。这也导致医生在作出病患的住院治疗决策时变得更为谨慎，甚至会出现医院推诿病人的现象。模型二显示，在加入了病床密度以后，农户医疗信息得分仍然在10%统计水平上具有正的显著性作用，而新农合偿付制度的改革对农户医疗服务利用行为的影响并不显著。可能原因在于：新农合支付方式的改革目前还处于试点阶段，并不是在所有地区、所有病种与医疗科室实行，其效果还需要进一步观察。

      

      4.2 农民病患住院医疗费用的影响因素分析

      表4报告了农民病患住院医疗费用影响因素的回归结果。为了对实证结果的稳定性进行检验，尤其是检验供给者诱导需求因素对住院费用负担影响的稳定性，本文增加了病床密度得到模型二，其他解释变量保持不变。由表4可知，拟合优度

为0.523～0.605，F值在四个费用方程里均在1%的统计水平上显著，这说明模型总体模拟效果较好。并且，比较模型一与模型二各解释变量的回归系数可以发现，加入病床密度变量后，两模型的回归系数总体上没有太大变化，在显著性上基本保持一致，由此可见，模型的稳定性非常良好。

      表4显示，新农合给付结构对农户住院医疗费用的影响并不一致：一方面，乡级住院报销比例对农户自付住院医疗费用的影响在10%的统计水平显著为正，产生这一现象的原因可能来自病患和医生双方的道德风险：乡级医院报销比例越高，农民预期的自付医疗费用越低，缓解了农户健康需求的流动性约束，农民对医疗服务价格变动的敏感性就会越低。在这种情况下，医生可以利用其特有的专业知识和信息来诱导农户消费更多的医疗服务，从而导致参合农户住院自付费用上涨。另一方面，住院封顶线对农户自付住院医疗支出在1%的统计水平具有显著为负的影响，在其他情况相同的条件下，封顶线每增加1万元，农户的住院自付医疗支出将下降24.3%。

      本文试图回答的关键问题在于供给者诱导需求因素是否会显著增加农户住院自付医疗费用。实证结果显示，高科技医疗服务利用(如CT、MRI等)、住院天数对生病农户住院自付医疗支出的影响具有较强的统计显著性，而新农合支付方式改革、医疗信息得分等则不具备统计显著性。

      

      注：*、**、***分别表示在10%、5%以及1%统计水平上显著；括号里数字表示为标准误；为了便于比较新农合制度对农户住院医疗总费用支出和自付医疗费用支出的影响，本文同时报告了住院医疗总费用支出的回归结果。

      (1)高科技医疗服务与设备的利用对农户住院自付医疗费用的影响为正，并在1%的水平上具有统计显著性。在其他变量保持不变时，相对于没有接受高科技医疗服务检查的病患而言，接受高科技医疗检查的人住院自付医疗支出会高出39%以上。这与已有研究[34-36]的结论保持一致。这说明，一方面，医疗保险制度的存在使得医疗领域的竞争主要不是价格竞争，由于医疗保险降低了消费者对价格的敏感性，竞争会导致医院之间的医疗设备竞争，为吸引病人，医院通过高新医疗技术设施的引入为病患提供更多的医疗服务。另一方面，在患者自由选择医院和医生的竞争环境下，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻最低价格的“能力”，病患通常选择品牌医院和高科技设备，导致医院之间的竞争主要以医疗高科技仪器设备竞赛为主，而医院多提供设备所增加的成本，在以成本为支付基础的制度下，转嫁给病人负担[44]。

      (2)与预期假说一致，住院天数对农户自付医疗费用的影响在1%的统计水平上显著为正。如同高科技医疗服务设施的作用路径一样，病患住院时间的长短，一方面取决于病患本身疾病的严重程度，另一方面取决于医生诱导动机与利他动机之间的权衡。在其他因素保持不变的条件下，住院天数的长短体现了医生作为病人的“代理人”与追求自身利益最大化的“经济人”双重角色。在不考虑病患疾病因素时，住院天数越长，医生诱导需求动机越强，从而导致农户病患过度消费医疗服务，因此，农户医疗费用负担不降反增。

      (3)如前所述，医疗信息得分对农户住院选择具有正的统计性影响，然而，该变量对农户医疗费用支出的作用为负，并不具备统计显著性，原因在于：第一，医疗信息得分只根据农村的常见病种计算，不能完全体现农户对医疗知识的系统性了解和认知；第二，尽管农户医疗信息得分值越高，在新农合制度的覆盖下农户患病后选择住院治疗的概率会越高，但是一旦农户住进医院之后，对于医生具体的治疗方案和处置方式等系统性信息的掌握远不及医生专业和完全，医生可以利用医疗信息的相对优势对病患进行不同程度的诱导。因此，医疗信息得分对住院医疗费用支出的影响并不显著。

      (4)值得关注的是，新农合支付方式的改革并没有显著降低农户住院自付医疗费用支出，尽管对住院总医疗费用支出的作用显著为负。这一结果与医疗保险偿付方式改革的政策目标相违背。可能的原因主要是：首先，医疗费用作为医疗服务支付价格、利用量以及医疗服务项目之间相互作用的结果，在医疗总费用受限制的情况下(比如，按病种付费方式与总额预算制)，医疗服务供给者可能会采取改变治疗方案组合、更多地使用报销范围外的医疗服务和药品等“以量制价”的方式，追求自身收入最大化，从而导致农户的住院自付医疗费用并没有有效降低。而出现这一结果的根源在于新农合支付方式改革的其他配套制度，比如医生收入分配制度等没有及时进行配套改革。其次，本研究获取调查数据时福建省刚启动新型农村合作医疗支付方式改革试点工作，试点地区、试点医院与试点病种还比较少，以及农户自身缺乏对不同支付制度作用的了解，也是导致支付方式改革并未显著降低农民住院自付医疗费用支出的可能原因。

      5 结论与政策含义

      现阶段的新农合政策对医疗费用的控制主要着眼于共付机制的需求方约束，这必然以降低保障程度为代价。在医疗服务供给者诱导需求的条件下，供给方的道德风险引致的过度诊疗必然带来医疗费用急剧膨胀，最终造成医疗资源配置严重浪费和低效率。如果新农合不能给予农民切实有效的保障，不仅难以达成政策的预期目标，其稳定性、连续性也将受到极大挑战。

      本文从供给者诱导需求的角度，深度解析和重新评价现阶段新农合政策降低农户医疗费用负担的实际效果，通过对福建省农户的实证分析后得到如下结论：

      (1)高科技医疗服务与设施利用、住院时间对农户的医疗费用负担产生了显著为正的作用。这从另一个层面凸显了医疗服务供给者诱导病患需求的途径和方式，尤其是在患者自由选择医院和医生的竞争环境下，医患之间的信息不对称导致患者缺乏搜寻最低价格的“能力”，病患通常选择品牌医院和高科技设备进行疾病治疗，为供给者诱导需求提供了潜在的空间。

      (2)医疗信息得分、新农合支付方式改革并未显著影响农户住院医疗费用负担；尽管新农合支付方式改革具有降低农户医疗总费用的作用，但并未真正地减轻农户自付医疗费用支出。按病种付费或总额预算制旨在增加医疗服务供给者的成本约束，然而，在医疗总费用受限制的情况下，医疗服务供给者可能会采取改变治疗方案组合、更多地使用报销范围外的医疗服务和药品等“以量制价”的方式，追求自身收入最大化，从而导致农户的住院自付医疗费用不降反增。必须指出，随着支付方式改革的深入以及试点地区与试点病种的扩大，支付方式改革的实际效果需要进一步的研究和分析。

      (3)新农合给付结构对农户医疗费用负担的影响并不一致，尽管年度补偿封顶线有效降低了农户医疗费用负担，但是报销比例却不能有效地约束医疗服务供给方和需求方的道德风险，从而不能有效降低医疗费用支出。

      因此，下一步应当解决的问题是，如何有效控制医疗服务供给方的道德风险，抑制其诱导需求行为，从而使农民真正减轻就医经济负担，增进社会福利。主要措施包括：第一，加强医药和医疗器材市场的竞争和监管。医药和医疗器材的价格“虚高”是“看病贵”的主要原因之一，因此，应利用市场的竞争机制和通过加强政府监管来控制医药和医疗器材的价格。第二，调整支付方式、支付标准与支付范围，规范高科技医疗检查利用，剔除不合理诊疗项目。在目前还难以实行统一支付方式的情况下，可以通过考核不同医院实际补偿比与控制高科技医疗利用率来尽可能地减少医疗机构的逐利行为。第三，加强公共医疗信息与知识的普及与宣传，建立合理的就医引导机制，引导农户理性地利用高科技医疗服务，降低其对高科技医疗设备的盲目依赖。第四，积极推进公立医院改革，尽快理顺公立医院的偿付机制和医生的收入分配机制，真正使医生的收入体现其人力资本投入和劳务的价值以及承担的风险，降低其实施诱导需求的诱因。

      必须承认，尽管本文从微观上实证供给者诱导需求因素对农户医疗费用负担的影响作出了初步的尝试和探索，但是依然存在不足之处：第一，没有找到一个行之有效的方法来解决医疗市场竞争度对病患医疗负担的影响；第二，没有区分考察医疗资源充足与缺乏地区医生行为的差异。对此，本文希望在今后的研究中通过区分医院层级与地区医疗资源充足性进一步探讨医疗服务市场竞争度与农户医疗费用之间的关系。

      ①资料来源：《中国卫生统计年鉴(2010)》(http://wsh.moh.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/index2010.html)。

      ②由于20世纪80年代以来我国医疗服务市场的市场化改革，政府降低对公立医院财政投入的同时，考虑到公立医院的正常发展，主要采取放开公立医院的经营自主权、鼓励公立医院通过服务收费创收等措施，将公立医院纳入自收自支单位。而自收自支的公立医院为了生存和发展，为了获得最大利益，有着强烈的创收动力。因此，这一假设符合我国医疗市场的现实特点和制度根源。

      ③诱导需求行为对医生产生的负效用包括：医患纠纷、良心谴责、信誉丧失和面临保险机构与卫生监管部门惩戒的风险等。

      ④国外文献通常将医生密度作为衡量医疗市场竞争度的一个主要指标。一般而言，随着市场竞争度的提高，每位医生所面对的病患数量减少，当医生收入受到威胁或收入减少时，医生有动机去诱导病患额外的医疗服务需求[14，33]。但是，对医疗服务市场竞争的度量面临两大问题：一是如何划定市场的边界，二是就诊的医疗机构是人们选择的结果，需要解决选择性偏倚[34]。尤其是，在我国农村医疗卫生服务市场，三级转诊网络的失灵无法有效规范病患的就诊行为，跨区、越级就医现象非常普遍。因此，若以地区为市场半径计算医生密度将存在严重的估计偏差，诱导需求的效果可能会因跨区就医而被扩大[35]。基于此，本文不考虑医生密度作为市场竞争度的度量指标来反映供给者诱导需求的效果。

      ⑤因为医疗服务市场提供的“产品”是医疗专业知识，如果缺乏专业的医疗知识系统教育，一般人都几乎处于“无知”状态。因此，对于医疗专业知识，医生与病人之间存在着明显的信息不对称现象，这也成为医生诱发需求的诱因[15]及学者探讨的焦点[21，37]。

      ⑥Arrow[38]提出，医疗服务的不确定性同时包含供给者及需求者两方面。医疗服务需求者面临疾病发生的不确定性，即病人无法确实掌握健康状况的变化；医疗保健服务供给者面临治疗效果的不确定性，就算是医生也无法确切知道各种治疗方法的效果。与疾病发生的不确定性不同的是，不存在保险市场能够消除疾病复原的不确定性[38]。尽管近年来兴起的信息网络有助于消费者获取各种健康信息，但是由于治疗效果的不确定，消费者仍然无法拥有完全的信息[39]，也很难由行评估医疗质量的好坏。因为不确定性潜伏在医疗服务市场的每个角落[12]，病人只能委托专业医生为代理人，替病人选择治疗方式，做出相关医疗决策，代理人问题因应而生。

      ⑦不同地区定点医疗机构与同一地区不同医疗机构之间医学检验结果互认的分割可能增加重复诊断、检验及检查，在一定程度上为医生诱导病患需求提供了便利条件。

      ⑧尽管在新农合实施之初，在病床资源有限的情况下，有些医院(医生)会利用“挂床”的方式诱导病患住院治疗以套取医保资金。但是，随着新农合制度的不断完善以及医疗市场监管力度与惩罚力度的加强，通过“挂床”方式诱导病患需求的可能性已经大大降低。

      ⑨一般地，实证模型自变量之间产生多重共线性的原因有三方面：(1)经济变量相关的共同趋势；(2)滞后变量的引入；(3)样本资料的限制。由于新农合住院补偿起付线与报销比例之间存在相关的共同趋势，故二者之间存在多重共线性。

      ⑩诚如匿名审稿专家指出的，在我国大部分地区，新农合制度以“大病统筹”为基本原则，只对大病住院费用进行。报销补偿，而门诊治疗费用不在补偿范围之内。显然，这种制度设计也将扭曲医生的诊疗行为，诱导更多的患者选择住院治疗。但是，由于本文采集的农户样本基本都是参加“住院统筹”保险模式，而不是“住院+门诊”保险模式，从数据上无法满足计量模型的基本假定，即：解释变量的取值必须具有足够的变异性[45]。如果数据允许，这将是本文的进一步研究方向，感谢审稿专家的建议。

      (11)福建省卫生厅网站http://www.fjphb.gov.cn/index.aspx。

      (12)由于受文章篇幅限制，模型中变量的主要描述分析不在正文中显示，读者如有需要可向作者索取。

标签：医疗论文;  新农合论文;  医保报销范围论文;  住院医师论文;  实证分析论文;  付费服务论文;