延边大学护理学院 吉林延吉 133002
摘要：本文介绍了疼痛的定义及儿童疼痛的特点，针对性的说明了PICU患儿术后疼痛的评估方法，分析了术后疼痛对PICU患儿的影响，着重阐述了PICU患儿术后疼痛的护理。
关键词：PICU患儿；疼痛；术后疼痛的评估方法；疼痛的护理
近年来，在医学迅速发展的社会条件下，人性化护理模式被应用于各个领域。随着家庭人口结构的变化及疾病谱的转变，儿童健康成长已成为每个家庭的核心问题，由于大多数患病儿童能够得到及时而又有效的治疗，这就导致了接受手术的儿童群体越来越大，如：先天性心脏病、腹股沟疝手术、骨折等。有调查显示，在疼痛管理方面，儿童方面没有成人实施开展的好[1]。儿童是弱势群体，更应该受到全面的照顾，恰当及时的术后镇痛措施，不仅可以改善术后患儿的状态，直接减少并发症的发生，而且可以通过缩短患儿住院时间，提高医院床位的有效利用率，缓解医院压力。因此，有效安全的术后镇痛有着非常重要的社会意义，PICU护士有必要学习并熟练掌握疼痛评估的方法，并针对性为PICU患儿提供优质的护理。
1 疼痛的概述
疼痛是可以感觉到的、真实存在的一种主观感受，最常见的原因是组织损伤导致的生理疼痛。美国儿童协会提出疼痛是一种令人不愉快的感受，是机体感官或者情感两方面所经历的感受，在机体感受到疼痛的同时，常常会有实质性的组织损伤或者潜在的损伤[2]。术后疼痛是每个术后患儿都要面临的一种暂时的、复杂的疼痛，是由疾病和手术引起的。不同儿童对待疼痛的感觉及忍受疼痛的程度不同，表达疼痛方式也存在个体差异。患儿不能准确表达疼痛及护士过分关注监护仪的结果往往使护士忽略术后疼痛这一问题，由于部分镇痛药物限制对小儿的使用，造成患儿术后镇痛效果受到限制。这不仅不利于患儿保持平静的心态，更不利于术后的恢复，
而且对PICU护理工作也是一种巨大的挑战。近年来，人们对疼痛的护理越来越重视，甚至认为应该作为第五生命体征出现在交接班的过程中，所以对疼痛的护理在PICU中极其重要。
2 PICU术后疼痛的评估
2.1 儿童术后疼痛的特点
2.1.1 感觉敏感：由于儿童神经系统和免疫系统发育还不成熟，当患儿面对疼痛的刺激时机体容易发生强烈的免疫反应。有研究显示，小儿术后神经内分泌学上的反应程度大概是成人的3～5倍[3]，儿童常常能够感受到更为剧烈的疼痛。
2.1.2 表述困难：患儿的年龄、知识水平及表达能力都影响着患儿表述疼痛的准确性。如PICU护士对患儿进行疼痛评估的时候，患儿不能用正确的语言准确、具体地描述疼痛，经常混淆主观感受，描述的时候过于夸张或过于隐藏等。
2.1.3 反应强烈：患儿疼痛的时候一般会伴随很多生理指标的改变，如疼痛时
生命体征的变化，耗氧量的增加等，长期存在的疼痛会使患儿食欲不振、睡眠困难、代谢紊乱，幼小儿童的长期疼痛可能导致长久持续的疼痛记忆和疼痛的治疗不足，危害远远大于成人。
2.1.4 回避性强：儿童对疼痛的概念没有具体的认知，他们不能将带来身体疼痛的操作与治愈疾病的积极后果联系起来，患儿为了避免打针和其他侵入性操作，常常会隐瞒疼痛，甚至通过某种体位、举止否认疼痛。
2.2 PICU患儿术后疼痛的评估
PICU患儿术后疼痛的评估是护理干预的前提，是使用镇痛药的依据。据国外调查研究，临床上仍有一大部分术后患者面临术后疼痛干预不充分这一问题。为了有效评估患儿的疼痛，PICU护士应选择适合儿童、信效度高及反应度高的评估量表。目前，临床上常用的评估方法主要有自我描述、观察法及生物学参数测定三种。
2.2.1 自我描述
2.2.1.1 VAS视觉评估法
VAS视觉评估法是一种简单敏感的方法，是使用镇痛药或止痛技术的一个重要依据。VAS视觉评估法可分为两种：一种是线性图，另一种是脸谱图。线性图是使用一条长10 cm的直线，起始和末尾分别代表“无痛”（0）和“剧痛”（10），两端之间的距离则代表不同程度的疼痛及级别，评估时让患儿自主选出代表自己疼痛的位置，再由护士根据患儿选择的位置进行代换并作好记录。用此方法评估时需要患儿有一定的认知能力，故适合6岁以上患儿。脸谱图通常以VAS线形图为基础，用小儿易理解的笑及哭的脸谱表示0～10所代表的数值，也是让患儿根据自己的疼痛程度在脸谱中找出相应的级别，其级别所代表的即为疼痛强度评分。
2.2.1.2 语言评估法
语言评估法常用的方法是口述分级评分法，口述分级评分法是通过患儿描述自己疼痛的词语所代表的分值来评估。此方法中有一系列描述疼痛的形容词，每个形容词代表不同的分值（0分为无痛，10分为剧痛），评估时PICU的护士一定要准确找到患儿所对应的形容词[4]。由于患儿表达形容词的时候容易受到主观因素及认知水平的影响，所以此方法仅适用于7岁以上病人。
2.2.2 观察法
观察法是一种客观评估疼痛的方法，如东安大略儿童医院疼痛评分（CHEOPS）。这种评估方法包括六个方面，分别为哭泣、面部表情、语言、躯体运动、触摸和下肢，主要是通过这六方面来判断患儿术后有无疼痛的症状及使用镇痛药后效果，总分为4～13分，大于等于6分有意义，表示需要对患儿的疼痛进行干预，所有项目得分总和越高，则疼痛程度愈严重，这种方法适用于2个月到7岁的患儿。
2.2.3 生物学参数测定
此方法主要是通过观察患儿疼痛时生物学参数的变化来测定，适用于PICU术后患儿的量表主要为CRIES评分法和舒适量表。CRIES 由哭闹（crying）、氧饱和度＞95％所需的氧浓度（required O2 for SpO2＞95％）、生命体征（心率、血压）升高（increased vital signs）、面 部 表 情（expression）和失眠（sleeplessness）5项组成[5]。各项分值为0～2分，总分为l0分。评分＞3分应进行镇痛治疗，4～6分为中度疼痛，7～l0分为重度疼痛。舒适量表适用于0～18岁儿科重症病房，包括7项行为指标（警戒程度、镇静程度、气道反应、哭声、身体活动度、肌张力、脸部表情）和2项生理指标（基础血压、基础心率），总分0～45分，0～17分为极少或没有疼痛；18～27分为中度疼痛；大于27分为中度～重度疼痛[6]。
3 术后疼痛对PICU患儿的影响
术后疼痛是一种复杂而又紧张的刺激，它严重影响了患儿的生命质量和预后情况。小儿神经在发育的过程中具有一定的可塑性，强烈的疼痛影响神经系统发育的速度，可能导致患儿智力低下。有研究表明，儿童在受到反复的或强烈的疼痛刺激会造成身体结构和功能的变化，并且有可能持续到成人阶段。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆疼痛护理干预不充分会导致患儿躁动，发生切口撕裂、出血等，同时在这一过程中，患儿会更加焦虑和恐惧，害怕或拒绝治疗，加上身体一系列生理病理的改变，更容易增加发生术后并发症的机率，最终导致伤口愈合时间和住院时间延长。术后患儿疼痛还会影响患儿进食与睡眠，造成一系列内分泌应激反应，使患儿免疫球蛋白下降。极小儿童缺乏中枢神经系统抑制，患儿术后疼痛会导致强烈的免疫反应，这些变化都可导致患儿发生一系列身体的改变，其中呼吸心率加快和心律失常是最主要表现，严重时可致呼吸衰竭和心脏停搏。
4 PICU患儿术后疼痛的护理干预
近些年来，国外多以干预及疼痛评估工具使用的研究为主。Teo JH等[7]研究结果表明患儿存在术后疼痛，并分析得出影响术后疼痛程度的因素，比如年龄和术后镇痛药物的使用情况等。国内也是干预性研究为主，描述性研究很少。周亚琴[8]研究结果表明对急性阑尾炎的学龄期儿童进行非药物干预的方法，疼痛症状会明显减轻。有调查研究显示，我国只有少数医院建立了疼痛护理的规章制度，目前没有出台统一的疼痛护理规范或指南[9]。因此，PICU患儿术后疼痛的护理主要围绕药物性干预和非药物性干预进行。
4.1 药物性干预的护理
药物性干预是解除疼痛最重要的措施，目前药物性干预主要运用于预先镇痛、术后镇痛和多模式镇痛中。术后患儿镇痛使用的药物主要包括麻醉药和非麻醉药。有调查显示，患者在应用麻醉药物时，85％的护士担心会上瘾，55％的护士对这类药物的使用非常敏感，因为他们担心呼吸抑制的发生[10]。故临床经常结合非麻醉药使用，这样既达到镇痛效果，又最大限度的降低副作用，这就临床运用多模式镇痛的体现。麻醉性镇痛药常属于强效镇痛药，如芬太尼、哌替啶及吗啡等，适用于5～6岁以上儿童（5岁以下婴儿尽量不用）。这类药物是术后镇痛的传统用药，主要适用于中、重度疼痛，特别是急性中型及大型手术后中枢神经系统引起的疼痛。此类药物起效快、镇痛强，但是使用过量会引起恶心、呕吐、便秘、头晕、呼吸抑制、成瘾耐药等一系列副反应[11]，故在PICU术后患儿应用镇痛时要注意药物不良反应。非麻醉性药物主要是非甾体类抗炎药，如阿司匹林、布洛芬等[12]。随着人们对疼痛的认识，炎症介质在术后疼痛形成的过程逐渐被人们重视，随之人们也将这类药物运用于小儿术后镇痛，它的优点在于无明显的耐受性及成瘾性。自控镇痛（principal component analysis，PCA）泵是5岁以上患儿术后镇痛的首选方法，临床上以经静脉给药多见。它的优点在于可以持续的、准确的给药，并且可以通过手动控制给药剂量来达到短时间内止痛。患儿术后控制会常规遵医嘱应用镇痛药，多数镇痛药使用不宜超过1周，对使用超过使用1周的药物应逐渐停药，可每日按照15%-25%的用药剂量递减。在用药的过程中护士必须严密观察患儿的状况，如出现不良反应时须及时停药并通知医生，积极配合医生处理。
4.2 非药物性干预的护理
有研究表明，进行非药物干预可以明显减轻术后患儿的疼痛程度，联合使用非药物干预和药物干预可以提高镇痛效果。多项研究提出了很多治疗儿童疼痛的方法，可以分为认知行为疗法和物理干预方法两大类。
4.2.1 认知行为疗法
认知行为疗法主要为分散注意力法、正性激励法、心理辅导法、催眠法、音乐疗法[13]等。分散注意力是引导术后患儿将疼痛的情绪转移到使患儿感觉愉悦的事情上，如给予安抚奶嘴，讲故事及做游戏等。正性激励法主要是护士及家属的鼓励，给予患儿勇气。心理辅导法主要使用于较大患儿，主要目的是减轻焦虑、紧张的情绪。护士可在进行操作前对有意识的患儿试着解释操作过程中可能带来的后果，让患儿有适当的心理准备。音乐疗法是指通过乐曲的演奏、表演、聆听和吟唱等方法减轻患儿的疼痛。有研究表明[14-16]，音乐疗法可以缓解患者术后疼痛。近些年来，我国将音乐治疗应运于临床的实践越来越多，经过循证护理实践效果得到一致的肯定。PICU护士可根据PICU术后患儿的兴趣建立音乐库，经MP3中复制后给予术后患儿音乐疗法。
4.2.2 物理干预方法
物理干预方法主要是以身体为基础的干预，如舒适的环境与休息、适当的抚触及按摩及中医的针刺疗法等。PICU术后患儿病情普遍严重，所以护士要尽可能减少对术后患儿的刺激，如病房设置舒适、安静；对患儿检查、治疗及护理时，动作轻柔，避免粗暴[17]；如果必须要移动患儿时，应尽可能的给予患儿保护、协助，给予舒适体位。抚触和按摩能降低机体对疼痛的应激水平，增加机体的舒适感，缓解疼痛。根据文献资料调查发现，焦虑情绪与痛觉之间具有相关性，焦虑越重，机体痛阈越低[18]，对年龄较小的患儿实施抚触和按摩可以减少患儿的焦虑。中医的针刺疗法是刺激穴位，通经脉络。目前主要应用于小儿围手术期引起的焦虑和恶心。Kotani等发现腹部术后病人应用针刺疗法可以减少术后疼痛及镇痛药物的需求量。但由于中医针刺疗法的护理需要由中医专科护士来执行，所以临床使用有一定的难度。
5 总结
小儿术后疼痛对患儿的影响是不可估量的，做好PICU术后患儿疼痛的管理，是医学水平不断发展的要求。消除和减轻儿童疼痛是PICU护士必须正视和解决的一个问题。现今，人们越来越重视人性化护理，疼痛护理也将是提高优质护理服务的重要因素，护士对PICU术后患儿科学评估、个性护理十分必要。
6 展望
小儿术后疼痛是急性的、暂时的疼痛，护理干预的主要目的是减少疼痛、避免并发症及促进术后患儿健康恢复。目前，我国术后的疼痛的控制除常规护理和药物控制外，非药物控制也应用广泛，但是尚未出台统一的疼痛护理规范或指南。国内楼建华[19]等对儿科护士疼痛知识和态度研究显示，我国护士的疼痛知识水平还较低。所以，我国在致力于提高护理人员自身的业务素质时，也需要医院建立相关规范培训及考核体系来支持。PICU术后患儿疼痛的评估和护理干预仍需要更完善的制度和更深入的探讨，期待未来可以有更好评估方法和护理干预应用于临床，提高优质护理服务的质量。
参考文献：
[1] 王大柱.小儿围术期疼痛治疗[J].中华麻醉学杂志，2000，20（8）：510-512.
[2] American Academy of Pediatrics 5 Prevention and management of pain an-d stress in the neonate［J］.Pediatrics，2000，105（2）：454-461.
[3] 毕娜，姚梅芳，徐美英.术后疼痛及止痛的进展[J].国外医学.护理学分册，1999（05）：15-19.
[4] 刘莹，刘天婧，王恩波.不同年龄段儿童疼痛评估工具的选择[J].中国疼痛医学杂志，2012，（12）：752-755.
[5] 陆华，冯升.儿童疼痛评估的研究进展[J].上海护理，2011，（05）：72-75.
[6] Teo JH，Palmer GM，Davidson AJ.Post.craniotomy pain in a paediatric population.Anaesth Intensive Care.2011 Jan，39（1）：89-94．
[7] 周雅琴.非药物护理措施对学龄期儿童急性阑尾炎术后疼痛的影响[J].临床合理用药，2011，12（4）：139.
[8] 张海燕，陈杰，吴晓英，等．全国40家医院疼痛护理管理现状[J].中国护理管理，2014，14（11）：1121—1124．
[9] 黄晓蕾，马双莲，张金芳，等．27省市护士对癌症治疗相关知识了解程度的调查与分析[J].中国疼痛医学杂志，2001，10（7）：22—25．
[10]贾勇刚，谭惠仪.儿童疼痛行为评估工具的研究进展[J].护理学报，2012，（04）：18-20.
[11]赵霞，吴丽红.术后病人疼痛的护理[J].医学理论与实践，2002，（01）：98.
[12]胡春阳，张艳丽．心理干预对小儿腹腔镜阑尾切除术苏醒期的影响[J].牡丹江医学院报，2013，34（2）：58-59．
[13]郭艳玲．音乐疗法对术后疼痛的干预[J].中国疗养医学，2010，5，19（5）：437．
[14]任凌云，范英．围手术期音乐治疗对行全子宫切除术病人疼痛的影响[J].中国社会医学杂志，2006，12，23（4）：246．
[15]潘琼．音乐放松疗法缓解肛肠术后疼痛的效果观察[J].中西医结合研究，2011，4，3（2）：86．
[16]蔡宇清．音乐干预对上腹部手术患者疼痛影响的研究[J].护理与康复，2008，12，7（12）：88．
[17]朱秀英，彭晓芳，刘小白.扁桃体联合腺样体切除术治疗儿童鼾症术后疼痛的循证护理[J].中国中医急症，2009，18（08）：1381-1383.
[18]王珍.音乐护理对重症肺炎患儿血氧饱和度和疼痛程度的影响[J].全理，2014，12（36）：3375-3376.
[19]楼建华，张玉侠，樊信.儿科护士疼痛知识和应对态度的调查[J].解放军护理杂志，2006，23（9）：37-39.
[作者简介] 张叶（1993—）女，硕士研究生在读，研究方向为临床护理.
[通信作者] 陈嘉（1972—）女，副主任护师，硕士，研究方向为护理管理及重症护理.
论文作者:张叶,陈嘉
论文发表刊物:《健康世界》2018年11期
论文发表时间:2018/8/24
标签：疼痛论文; 患儿论文; 术后论文; 儿童论文; 护士论文; 药物论文; 方法论文; 《健康世界》2018年11期论文;