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摘要：目的：探讨中央性前置胎盘剖宫产术中出血的治疗。方法：回顾分析2005年2月～2014年7月间我院中央性前置胎盘47例剖宫产术中出血的治疗方法。结果：治疗中央性前置胎盘剖宫产术中出血时，宫腔剥离面多点注射宫缩素，“8”字缝扎子宫内膜及肌层取得良好效果。温盐水纱垫热敷子宫及宫腔、10%葡萄糖酸钙静脉缓推，双侧子宫动脉上行支结扎或一次性乳胶导尿管阻断子宫血供，宫腔填塞纱条，尽早缝合子宫切口，方法操作简单、效果肯定。结论：中央性前置胎盘是威胁母儿生命的严重并发症，正确的掌握手术中的止血法，尤其是导尿管止血法，保留子宫、保留生育功能，提高生命质量尤为重要。
关键词：中央性前置胎盘；剖宫产；出血；导尿管止血法
妊娠28周以后胎盘组织完全覆盖宫颈内口称中央性前置胎盘，可导致产前、产后出血，危及母儿生命。如前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，则称为凶险性前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%[1]。剖宫产术已成为处理高危妊娠的一种重要手段，而有效的止血方法是成功抢救产妇生命的关键。本文总结分析了47例中央性前置胎盘在剖宫产术中出血的病例，其中24例在综合治疗的基础上采用一次性乳胶导尿管阻断子宫血供，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2005年2月～2014年7月间我院共收治前置胎盘患者92例，中央性前置胎盘47例，发生率为51.09%。年龄21～39岁，平均27岁，第一孕15例，占31.91%，第二孕以上32例，占68.09%，经产妇居多。孕周29周～40周，平均35周，而47例中央性前置胎盘术中出血大于1000ml者5例，经过有效止血等综合治疗，无1例子宫全切及孕产妇死亡。其中，剖宫产术中是否使用一次性乳胶导尿管阻断子宫血供者24例，作为研究组；未使用者23例，作为对照组。
1.2 诊断方法 孕28周后无痛性阴道流血腹部B超定位检查确诊。
1.3 麻醉及术式 本组病例均采用腰麻，手术方式均为子宫下段剖宫产。
1.4 一般处理方法
1.4.1 胎盘剥离面渗血 胎盘娩出后，此处肌组织薄弱，收缩力差，子宫血窦开放，导致出血增加，采用缩宫素多点注射，使其作用弥散，血窦关闭，对仍然出血者行出血点“8”字缝合。盐水垫热敷子宫及宫腔，配以子宫按摩，由于凝血酶最适应温度在35～40度，酶的活性随温度每升高10度反应速度加大1～2倍而达到迅速止血的作用。
1.4.2 宫缩乏力处理 常规使用缩宫素40个单位不能奏效者给予10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉缓推，因钙参与凝血过程，血浆钙Ca2+激活凝血因子，使其转变为凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原聚合为纤维蛋白使血液凝固，促使胎盘娩后的子宫血窦闭合。并且钙参与肌肉收缩，使子宫收缩增强。
1.4.3 子宫动脉上行支结扎术 可使子宫血管暂时中断，同时因缺氧而使子宫平滑肌收缩。于子宫下段切口上2cm托起子宫显露阔韧带无血管区，用大弯圆针可吸收肠线由前至后穿过肌层三分之二缝扎，每侧二针，若出血减少，子宫收缩即为有效，以后子宫复旧血管再通。
1.4.4 宫腔纱条填塞 经上述处理效果仍差，继续明显出血者，应尽早采用宫腔填塞纱布条止血。可降低大出血的发生率，减少休克及 DIC的发生，它操作简单，效果肯定，在剖宫产大出血抢救中能迅速控制出血，保全子宫维持其正常的生理生育功能。其关键是：填塞时要填紧、填满、不留空隙，动作不能粗暴以免损伤子宫，术后促使宫缩及加强抗感染24小时后取纱条。
1.4.5 尽早缝合子宫法 综上所述，经以上处理后，生命体部“8”字缝扎，如效果不好行子宫动脉上行支结扎以起到暂时阻断血流的作用，而宫腔填塞纱条是制止术中出血的良好办法，宫腔填塞纱条可刺激子宫感受器，通过大脑皮层激发子宫收缩，同时纱布条压迫胎盘剥离面达到止血目的。在确定无明显活动性出血，生命体征平稳时，尽快缝合子宫切口，恢复子宫原有的解剖，有助于子宫收缩，起到止血效果。
1.5 导尿管止血法 术前据B超了解胎盘是前壁还是后壁，主刀医生快速胎盘穿洞娩出胎儿，交由助手接管新生儿，迅速剥离胎盘后，立即用准备好的一次性乳胶导尿管拴扎子宫切口下方的子宫动脉，使子宫90％的血液阻断，明显减少子宫的血流量，且由于子宫肌层缺血，可刺激宫缩进一步起到将出血迅速、有效地控制的作用，使出血明显减少甚至停止后，再仔细地检查胎盘是否完全剥离、有无胎盘植入，视野清晰地对胎盘剥离面进行缝合处理，大大减少了术中出血量。
2 结果
前置胎盘剖宫产术中是否使用一次性乳胶导尿管阻断子宫血供与术中出血量的关系：因前壁前置胎盘出血量尤其多，对前壁前置胎盘术中是否使用一次性乳胶导尿管止血进行分析，分析该方法能否减少术中出血量，见表 1。
注：剖宫产术中及时使用乳胶尿管拴扎子宫动脉能减少术中出血，P＜0.05。
3 讨论
3.1 前置胎盘的高危因素：前置胎盘发生率20世纪60～80年代为 0.22%～0.27%。据报道[2]，人工流产后立即受孕者前置胎盘的发生率为4.6%，较前者明显增加；前置胎盘发生率有明显增高趋势，并且初产妇是经产妇的1.8倍，考虑是由于近年来人工流产者数量的增加造成前置胎盘发生率的增加。还有学者[3]认为，短期内重复妊娠的妇女，子宫内膜有退行性变和炎症改变，由于底蜕膜发育不全，血液供应不足，也是发生前置胎盘的高危因素。理论上讲，能够使胎盘面积增大的因素都可能造成前置胎盘发生率增加，因为胎盘面积增大可能使胎盘往子宫下段生长，接近、达到或者覆盖宫颈内口，形成前置胎盘。
3.2 前置胎盘成功处理的关键：中央性前置胎盘所致的出血，往往来势凶猛，对母儿危害严重，因此寻找手术中有效的止血方法是广大产科医生应尽的职责，对抢救母儿生命，降低孕产妇大出血所致的产后并发症意义非常重大。所以术前要进行手术人员的搭配，术中要正确估计出血量，采取综合措施有效止血。成功处理的关键是：抢救及时，措施得当及手术医生的临床经验，个人技术等，针对出血原因，采取宫腔剥离面多点注射宫缩素，“8”字缝扎子宫粘膜层及肌层，温盐水纱垫热敷子宫及宫腔、10%葡萄糖酸钙静脉缓推，双侧子宫动脉上行支结扎或一次性乳胶导尿管阻断子宫血供，宫腔填塞纱条，尽早缝合子宫切口等综合措施，及时救治是降低孕产妇死亡的关键。
3.3 前置胎盘剖宫产术中导尿管止血法的应用：近年来由于种种原因剖宫产率居高不下，前置胎盘几乎都是以剖宫产终止妊娠。剖宫产是适用于所有前置胎盘孕妇的分娩方式，术中快速娩出胎儿、快速剥离胎盘及快速正确地缝合胎盘剥离面止血是减少前置胎盘剖宫产时大出血的关键。但过去在此过程中常常已经大量失血。尤其合并胎盘不同程度粘连时对胎盘剥离面出血的保守治疗是相当困难的。由于导尿管止血法采用的是间断止血的方式，只是暂时的阻断子宫动脉，当放松止血带后，子宫的血液供应即得以恢复[4]。该法简单易行，乳胶尿管成本低，不会影响患者身体健康，也不会增加患者的经济负担，止血效果显著，可以缩短手术时间，对患者的创伤小，是特别值得推广的一种方法，同时联合其它方法止血也是必须的，保守治疗无效仍需切除子宫。
参考文献：
[1]陈媛，周新娥，陈红，等.宫腔纱条填塞法联合欣母沛治疗中央性前置胎盘产后出血的临床分析[J].四川医学，2012，33（8）：1381-1382.
[2]唐小英.前置胎盘剖宫产术中子宫下段出血处理[J].安徽医药，2010，14（8）：926-927.
[3]刘静芳，孟叙民，李少芬，等.前置胎盘剖宫产时尽早缝合子宫之止血法初探[J].中国妇幼保健，2007，22（16）：2198-2199.
[4]卢春冬，林安平，常青.子宫动脉预阻断等措施减少前置胎盘术中出血96例临床分析[J].重庆医学，2009，38（17）：2221-2222.
论文作者:马磊1,张洪英2（通讯作者）,刘彩红3,王志芳1,袁
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/10/29
标签：胎盘论文; 子宫论文; 导尿管论文; 乳胶论文; 中央论文; 宫腔论文; 动脉论文; 《健康世界》2015年6期供稿论文;