第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心400042
摘要 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。深静脉血栓形成（DVT）常导致PE和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），严重者显着影响生活质量甚至导致患者死亡。
1 临床表现
深静脉血栓形成（DVT）主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）严重的下肢深静脉血栓形成（DVT）患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢深静脉血栓形成（DVT）最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。我院的滤网植入术，由于其创伤小、恢复快等优点，为患者带来极大的方便。2015年4月～ 9月我科共发生了5例下肢深静脉血栓的患者，其中4例治愈，1例死亡。现将护理体会报告如下：
关键词：深静脉血栓、溶栓、滤网植入术、护理。
2临床资料
2.1一般资料
2015年4月～9月,我科严重创伤患者发生下肢深静脉血栓患者5例，其中男3例,女2例,平均年龄64岁。其中2例为下肢复杂骨折术后长期卧床；2例为骨盆骨折术后；一例为腹部创伤术后肠梗阻患者实行股静脉穿刺术后。5例均有突发不明原因的一侧肢体的突然肿胀、疼痛。5例均经双下肢彩超证实有下肢深静脉血栓。其中四例患者在实施了下肢静脉造影+滤网植入术后成功溶栓、治愈，还有一位患者在实施下肢静脉造影+滤网植入术后依从性较差，强行下床活动不慎导致栓子脱落诱发了肺栓塞经抢救无效死亡。
2.2观察方法?
下肢深静脉血栓造成的后果可大可小，严重的可诱发肺栓塞并导致死亡，所以正确作出下肢深静脉血栓的诊断是非常重要工作。我科为了进一步提高广大医护人员对血栓高风险、危害性意识，提升医护人员对血栓的关注和重视，充分探索、分享交流血栓患者最优早期发现和管理手段，我科特意建立了规范化的筛查方法，有效管理血栓高危人群，降低血栓的发生率，改善患者预后，提升我科血栓预防和诊治水平，降低医疗费用，为我科无栓病房的建立做出相应的贡献。
2.2.1 血浆D-二聚体是诊断下肢深静脉血栓时必须做的检查，但是它的敏感性高，特异性低，手术、创伤、心力衰竭、恶性肿瘤等也可增加，所以诊断下肢深静脉血栓价值有限。
2.2.2 根据RAPT评分表进行血栓的筛查与处理。
2.2.3 下肢深静脉彩超检查 下肢为DVT最多发生的部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法。如果D-二聚体明显升高，则有必要做下肢深静脉检查，如果深静脉有血栓形成，即可开始抗凝治疗，对下肢深静脉血栓的诊断有重要的提示意义，所以对于每一个怀疑有下肢深静脉血栓的患者，不管有没有DVT的临床表现均应该进行下肢DVT检查。
2.3手术治疗方法
5例患者在确诊有血栓形成后均开始用华法林和低分子肝素溶栓，经彩超检查确定血栓的位置。手术方法:在局麻下（1%的利多卡因8mL）以Seldinger法做患侧股静脉穿刺，成功后用“猪尾”导管进行下股静脉分段造影，显示造影剂回流通畅，下股静脉形态良好，明确总静脉分叉及双侧肾静脉开口位置，用滤网推送装置将滤网植入腰2-3平面DAS显示滤网位置，同时静脉推注肝素3000U，然后按常规退出导管，穿刺点压迫止血，确认无出血后即可送回病房。滤网植入术术后常规低分子肝素钙溶栓1周,。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆滤网植入术治疗下肢深静脉血栓，疗效确切，但手术始终存在一定的风险,在医患关系日益紧张的当今，做好家属及病人的解释工作显得十分重要，这类患者及其家属通常都很紧张、焦虑，术前护士必须掌握该病的发病原因、溶栓机理、手术方式、常见并发症，做到心中有数，对家属及清醒的病人要讲明手术的目的及必要性、操作方法及可能出现的并发症，使病人及家属有心理准备，消除顾虑,增强患者战胜疾病的信心，积极配合治疗，使护理工作得以顺利进行。
3.1.2术前准备。(1)术前常规检查凝血常规及肝肾功能，绝对卧床休息,密切观察生命体征、心电图及SpO2,常规抗感染及扩血管药物运用 (2)股静脉穿刺部位常规备皮，术前禁食4 h,监测足背动脉搏动情况，以利于术后有效比较。如果病人不习惯于床上大小便,我们应在术前给予床上训练,这样有利于术后患者安全渡过绝对卧床期;(3)术前用药。准备造影剂、肝素及抢救药品，备心电监护、氧气、负压吸引器、除颤仪、气管插管1套以备应急。
3.2术中护理
滤网植入术过程中本身对心脏也有刺激，易诱发心律失常,故术中我们加强了心电、血压监护,并给予高浓度吸氧以纠正患者的低氧血症。
3.3术后护理
3.3.1穿刺点的护理。密切观察穿刺点有无出血及血肿，术后六小时需松动一次压迫器，八小时即可取下压迫器，我们需观察穿刺肢体足背皮肤颜色、温度、足背动脉搏动与术前比较，可以判断加压包扎力度，如果压得过紧,则可能造成下肢坏死。绝对卧床休息患肢制动12 小时，有助于血管穿刺点愈合,利于血流回流,防止血栓的形成。如果穿刺侧肢体过早屈曲，可能因穿刺点裂开引起出血,也可因绷带松动起不到压迫止血作用而引起出血,但是病人很难长时间保持肢体制动，我们要求其足背自翘运动来缓解病人的不适症状，此外,每日更换穿刺点敷料,以防穿刺点感染。确诊血栓形成，滤网植入术治疗应尽量在溶栓、抗凝治疗前进行。
3.3.2溶栓、抗凝治疗的护理。滤网植入术并不能使栓塞的血管完全打通,故滤网植入术治疗后还要给予一定的溶栓、抗凝治疗,当栓塞的血管被部分打通后，溶栓、抗凝药易渗透到血栓中而发挥溶栓作用。在使用低分子肝素钙溶栓的过程中，低分子肝素钙用药剂量要准确，每天监测凝血常规,定期复查血气分析，嘱病人绝对卧床休息，避免碰撞或跌倒等。仔细观察口腔黏膜、齿龈有无出血，注射部位有无血肿，避免不必要的肌肉注射，以免增加出血机会。戴定可等也发现过滤器的一只脚穿透腔静脉壁的情况[1]。所以我们在溶栓、抗凝治疗过程中要严密观察患者生命体征，重视患者的不适主诉，发现问题及时处理。
3.3.3一般护理。在溶栓、抗凝治疗初期，患者仍需卧床休息,避免不必要的翻动,限制亲友探望,防止情绪激动,指导患者正确用药,合理饮食，本文1例血栓脱落死亡病例发生在患者滤器置入溶栓术后1天，患者自行下床小便导致栓子脱落，导致急性下肢深静脉血栓，经抢救无效后死亡。病后突然下床是导致血栓脱落的两个诱因[2]，故术后加强健康宣教，训练床上大小便，保持患者排便通畅由为重要。溶栓过程中也要适当限制患者下床活动，以免溶栓治疗过程中栓子松动脱落诱发肺栓塞。
3.3.4做好抗凝治疗期间的自我护理指导。滤网植入术及溶栓治疗后，为预防血栓形成，还有在下腔静脉置入滤器后皆需要抗凝治疗，溶栓和抗凝治疗的主要并发症为出血[3]，故做好病人住院期间及出院指导很重要,如教会病人预防出血的诱因、监测出血征象(观察牙龈、全身皮肤黏膜、大小便颜色等)。及时发现可使一些并发症得到及时处理[4]，我们有1例出院口服利伐沙班随访3个月未有出血并发症。
3讨论
随着人们对下肢深静脉血栓认识水平及检查手段的提高,下肢深静脉血栓在临床工作中并非罕见,剧烈活动、外伤、长期卧床、骨盆骨折、深静脉置管术后等都可成为本病的诱发因素，所以我们对长期深静脉置管要慎重，即使有必要置管也要采用肝素抗凝封管，观察置管侧肢体的循环情况，有无肢体肿胀。因此，我们在巡视病房时，既要鼓励患者诉说感受，更要注意检查患者重要的体征，以便及早发现，及时处理。临床各科病人均有可能发生下肢深静脉血栓，关健在于预防，尤其对高危人群应进行重点观察预防。对于已经发生下肢深静脉血栓的病人应采取合适的治疗方法，下腔静脉滤器置入术是预防肺动脉栓塞最有效的方法；同时术后坚持长期治疗、穿着医用弹力袜等。有利于减少并发症、提高患者生活质量。因此，作为护理人员要加强对本病知识的学习及进行健康教育显得特别重要。
参考文献:
[1]戴可定,翟仁友,于平.下腔静脉滤器预防下肢深静脉血栓的临床应用[J].临床放射学杂志,1999,18(1):48- 49.
[2]尉挺.现代临床心脏病学[ M].北京:人民军医出版社,1992.696- 700.
[3]胡华成.肺血管堵塞:警惕下肢深静脉血栓和肺梗死的发生[ J].中国实用内科杂志,2000,20(3):133- 135.
[4]张会芝,李湘平.下肢深静脉血栓患者治疗期间预防出血并发症的自我护理指导[J].实用护理杂志,2001,17(9):11.
论文作者:杨禾 刘果
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第10期
论文发表时间:2016/9/9
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