玉麦尔江?艾沙 阿布都卡哈尔?巴吐尔 迪力夏提?吾麦尔（通讯作者） 卡哈尔曼?斯拉木
（新疆喀什地区第一人民医院泌尿外科 新疆喀什 844000）
【摘要】目的 探讨医源性输尿管损伤的原因及预防。方法 对本院12例医源性输尿管损伤患者的临床资料进行分析。结果 术中发现输尿管损伤3例,1例及时行输尿管修补术+双J管内引流术治愈,2例经输尿管镜直视下留置双J管3周治愈,术后发现9例,2例术后行开放手术并内置双J管引流治愈,3例因输尿管下段梗阻于3个月后行输尿管狭窄段切除+断端吻合+内置双J管内引流治愈；3例经输尿管膀胱再植+双J管内引流治愈；1例在术后行输尿管镜直视下探查并留置双J管内引流治愈。该组手术均获成功，随访6个月～1年，无一例尿路感染、肾积水和肾功下降。结论 医源性输尿管损伤重在预防,术中及时发现和治疗,可避免二次手术,术后出现肾重度积水、输尿管梗阻,选择合理治疗方案可提高治愈率。
【关键词】医源性 输尿管损伤
【中图分类号】R691.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0022-02
医源性输尿管损伤是泌尿外科、妇产科及普外科严重并发症,我科于2011年3月至2013年7月共收治12例,报告如下。
1 临床资料
本组12例,男3例,女9例,年龄6个月～46岁,泌尿科损伤5例、妇产科损伤5例、普外科损伤2例，术中发现3例,输尿管壁不规则裂口长约0.5～2 cm,术后发现9例,6例以患侧腰背部胀痛症状出现,经IVP、膀胱镜行逆行插管做尿路逆行造影明确,2例表现为尿性腹水。
2 方法
经尿道输尿管镜下输尿管结石碎石致输尿管穿孔2例,立即行输尿管镜直视下留置双J管内引流三周后治愈；2例幼儿因“急性梗阻性肾衰；双肾结石并积水”急诊行输尿管镜下双J管内引流，术后查KUB提示双J管异位且发现尿外渗进入腹腔,次日急诊行切开取管+肾盂切开取石+双J管内引流3周治愈;1例输尿管镜下输尿管下段结石碎石术后发现患侧输尿管内双J管末端异位于腹腔，但未引起尿性腹膜炎，于一个月后行输尿管下段切开取管+修补+双J管内引流术三周后治愈。根治性子宫切除术损伤输尿管3例,剖宫产术损伤膀胱2例,3例3个月后行输尿管下段探查、狭窄段切除、断端吻合并留置双J管3周后治愈；2例行输尿管膀胱再植后治愈。普外科手术切除腹膜后恶性肿瘤，因周围组织黏连严重致输尿管损伤1例,术中予缝合修补并内置双J管内引流三周后治愈；行阑尾切除术损伤输尿管致腹膜后尿瘘一例，1周后行输尿管镜直视下探查并留置双J管三周后治愈。
3 结果
本组12例患者其中2例为输尿管下段结石，常规在硬膜外麻醉下行输尿管镜下气压弹道碎石，碎石完毕后发现结石嵌顿处输尿管黏膜破损，立即予直视下留置输尿管支架管，终止手术，术后复查平片提示双J管位置正常，术后第三天出院，三周后拔管，一个月后复查泌尿系B超未提示有患侧肾积水及输尿管结石；2例幼儿因双侧肾输尿管结石梗阻无尿，以“急性肾功能衰竭（肾后性）”收住，并急诊在骶管麻醉下行输尿管镜下经尿道肾输尿管内引流，术后即出现腹胀，拍腹部平片提示体内双J管异位于腹腔，确定输尿管穿孔并于次日急诊行开放手术取石并纠正双J管位置，术后第二天患儿肾功完全恢复，复查腹部平片双J管位置正常，于三周后行输尿管镜下拔管，并复查泌尿系B超提示患侧肾脏无积水，输尿管无结石及扩张；1例患者于一个月前曾接受输尿管镜下左输尿管下段结石气压弹道碎石术，术后1个月为拔管就诊，腹部平片提示左输尿管管腔下段的双J管末端异位于腹腔，但患者无任何腹部症状，考虑当时术中即有输尿管下段黏膜破损，收住院后因左侧输尿管开口严重狭窄输尿管镜进镜困难，故安排在全麻下行左侧输尿管下段切开就诊双J管位置后患者康复出院，常规三周后拔管，1个月后复查泌尿系B超未提示患侧肾积水及输尿管扩张；普外科1例腹膜后恶性肿瘤切除术中因游离肿瘤、结扎血管时发现输尿管有大者1.5cm、小者0.5cm大小三处破口，我科手术会诊给予内置输尿管支架管并修补，三周后常规拔管，一个月后复查泌尿系B超未提示患侧肾积水及输尿管扩张；1例8岁女孩因在当地行阑尾切除术，术中损伤输尿管中下段行输尿管外造瘘，两周后在我院就诊，收住我科后在全麻下行输尿管直视下探查、内置双J管内引流并拔除输尿管外造瘘管，皮肤造瘘口2天后愈合，一个月后拔管并复查泌尿系B超未提示患侧肾积水及输尿管扩张；3例曾接受根治性子宫切除术后的女性患者因患侧腰背部疼痛而就诊，B超提示患肾集合系统分离40mm到80mm不等，均结合IVP及逆行造影确定梗阻部位后在全麻下行输尿管下段探查、狭窄段切除、断端吻合并留置双J管内引流，术后康复出院，1个月后拔管并复查泌尿系B超提示患身无积水及输尿管扩张；2例曾接受剖宫产术的女性患者均因腰背部疼痛就诊，B超提示患肾重度积水并患侧输尿管全程扩张，收住院后常规结合泌尿系CT平扫、IVP及逆行造影确定梗阻部位后在全麻下行患侧输尿管膀胱再植，术后康复出院，一个月后拔管并复查B超提示患肾无积水及输尿管扩张。本组无死亡病例，再次手术者无并发症。全部病人经6个月～1年随访，无一例尿路感染，无一例肾积水加重或肾功下降，效果满意。
4 讨论
4.1 医源性输尿管损伤的发生率
外伤性输尿管损伤比较少见，但在腹腔、盆腔和腔内泌尿外科手术时所致的输尿管损伤则时有发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆近期的一项统计报告显示腹部和盆部外科开放手术导致输尿管损伤的发生率为0.1～2.5%，源于妇科手术的输尿管损伤占75%，源于普通外科手术的损伤占20%，其它原因（如腔内泌尿外科）占5%左右[1]。近年来，随着微创外科概念引入以及多种形式治疗的发展，由腔镜源性造成的输尿管损伤有升高的趋势，据Assimos[1]报道，由腹腔镜引起输尿管损伤的发生率占0.5%，由输尿管镜导致的输尿管损伤占3.0%；由妇科腹腔镜导致的损伤占总发生率的25%。本组输尿管损伤病例中，由妇科、普外、腔内泌尿外科导致损伤分别为50%(6/12)、16.7%(5/12)、41.7%(5/12) 与文献报告相似。
4.2 输尿管损伤的部位和原因
输尿管损伤的常见部位是输尿管远端的3cm处，在女性，该部位距离子宫颈0.5～2.1cm，输尿管在子宫血管处跨过主韧带，其它的常见损伤部位分别是输尿管入骨盆边缘、输尿管上段和中段。输尿管损伤常发生于术者试图控制出血的时候，此时由于盆腔位置深、暴露困难，以及出血时周围组织关系不清，容易出现输尿管损伤；另外恶性肿瘤粘连、增大的子宫、非正常解剖以及盆腔器官脱垂等，这些情况大多改变了输尿管及其周围的正常解剖关系，分离组织困难导致输尿管损伤；进镜不当、强行操作、盲目抽插导管、碎石杆操作不慎是输尿管腔内损伤的重要原因。文献报告中，最为常见的损伤类型是结扎、缝线牵拉，其次为钳夹、失去血供、压迫和离断，本组12例损伤方式主要为结扎、直接破损、穿孔。
4.3 输尿管损伤的诊断
输尿管断裂式损伤，于术中常表现为术野出现持续性清亮的液体，有时能见到管状断端或裂口。其余类型的输尿管损伤大多在术时无特殊表现，只能依靠术者的感觉和经验，任何怀疑输尿管损伤的手术，比较可靠的方法之一是，术时依靠靛胭脂静脉注射结合膀胱镜检查输尿管喷尿情况，决断输尿管是否损伤。
术后输尿管损伤，早期征象常为发热、病侧部腰痛、持续性肠梗阻、腹水、血尿和无尿、血清肌酐增加等；晚期临床表现为尿性囊肿，输尿管瘘管形成（如阴道、肠管或皮肤漏尿），继发于狭窄后的肾积水、肾萎缩等[6]。评价输尿管损伤的诊断检查包括实验室检查、膀胱镜检查以及影像学技术。有报道单侧输尿管结扎后24～72小时，血肌酐升高0.8～1.0mg/dL[3]。IVP在评估肾积水、单侧肾功、以及输尿管的连续完整性有用，然而，输尿管损伤后7%的病例显示IVP正常[5]，比较而言，逆行输尿管造影在诊断输尿管损伤中的正确率几乎达100%，它能够显示输尿管损伤梗阻部位，以及明确瘘管形成。CT、尿液分析以及膀胱镜在诊断中必不可少，能够辅助逆行造影明确诊断；B超在显示输尿管损伤中没有优势，但可以提示有无肾积水。本组患者除术中均为肉眼或腔镜下直视下发现并及时修补、内置双J管内引流得到纠正外，其余均为借助泌尿系B超、CT平扫、IVP及膀胱镜检查并逆行造影得以确诊。
4.4 输尿管损伤的治疗和预防
一旦在术中诊断为输尿管损伤，首先要评价损伤的部位、程度和类型。一般来说，钳夹损伤或结扎牵拉成角如无缺血和坏死，单纯松解或放置输尿管支架管7-10天，以防术后输尿管的狭窄；如果出现缺血和坏死，输尿管损伤端需要修剪，再处理与离断式损伤的治疗相同，即行端端吻合或输尿管膀胱吻合。输尿管部分离断，需要充分游离、可进行勺状的端端吻合，如果损伤出现在输尿管近膀胱处不易处理，则行输尿管膀胱移植术。输尿管完全离断的处理基于损伤水平，Payne[3]认为损伤位置在输尿管膀胱连接处5cm以上时，施行输尿管端端吻合，反之位置在5cm以下时，易施行输尿管膀胱吻合。本组患者除腔镜下单纯内置双J管内引流外，其余损伤采取了吻合均行双J管内支架引流，具有操作简单，恢复快，减少术后并发症发生等优点。
依据术者的经验以及患者的临床表现，输尿管损伤的诊断或早或晚，我组的治疗方法显示诊断越早，施行的术式越简单，如术中发现损伤，多数行松解引流则可，而术后3月以上则多要行输尿管吻合、输尿管膀胱吻合。当医源性输尿管损伤诊断已被延误时，输尿管修复术不一定要在诊断时立即执行，多数文献[3-4]认为术后72小时诊断损伤，可以立即修复；损伤在1～2周内诊断，如患者条件许可，也可立即手术探查；而当损伤明确诊断是在2周以上时，为避免组织水肿粘连严重、吻合口易缺血坏死漏尿，宜在损伤侧先行经皮肾造口术，引流肾脏尿液，重新修复最好在8～12周进行。即刻修复输尿管损伤的禁忌症包括输尿管损伤延期诊断超过2周、一般情况差、近期患侧施行过盆腔手术、以及术后感染等。
显然，输尿管损伤重在预防，关键在于及时发现并保证肾输尿管的连续性及完整性，术后发现的输尿管损伤则需借助相应的辅助检查定位、定性并选择合理的手术时机给予修补引流而达到治疗效果。熟知输尿管解剖以及术中细致操作是防止输尿管损伤的关键，而术野的充分暴露则是避免盲目操作的前提。妇科手术如盆腔手术及腹腔镜手术、普外科腹膜后恶性肿瘤等患者安排手术前，预防性的留置输尿管支架管亦可有效的预防术中输尿管的损伤，同时也便于手术医师在术中对输尿管的辨认；泌尿科腔镜技术的熟练程度也直接影响输尿管的损伤与否，故对手术医师的腔镜操作技能及经验要求甚高。
参考文献
[1]Assimos D, Patterson L, Taylor C. Changing in cidence and etiology of iatrogenic ureteral injuries. J Urol, 1994, 152:2240.
[2]Watterson J, Mahoney J, Futter N, et al. Iatrogenic ureteric injuies: Approacher to etiology and management. Can J Surg, 1998, 41:379.
[3]Payne CK. Ureteral injuries in the female: fistulas and obstruction. In: Raz S, ed. Female Urology.1st ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1996. 507.
[4]Thompson JD. Operative injuries to the ureter. Prevention, recognition, and management. In: Rock JA, Thompson JD, eds. Telinde’s Operative Gynecology. Philadelphia: JB Lippincott company, 1997. 1135.
[5]Chan JK, Morrow J, Manetta A. Prevention of ureteral injuries in gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol, 2003, 188:1273.
论文作者:玉麦尔江?艾沙,阿布都卡哈尔?巴吐尔,迪力夏提?吾麦尔（
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：输尿管论文; 损伤论文; 术后论文; 泌尿系论文; 膀胱论文; 手术论文; 管内论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;