（解放军第251医院 重症医学科 河北张家口 075000）
摘要：报告一例劳力性热射病合并MODS患者行连续性肾脏替代治疗联合血浆置换的护理。将治疗过程中病情变化的观察、抗凝的护理、液体平衡的管理、导管的维护、体温的控制作为护理重点实施全程监护，最终患者病情明显好转后转至普通病房。
关键词：连续性肾脏替代治疗；血浆置换；劳力性热射病；MODS；护理
热射病（HS）是中暑最严重的临床类型，是指由于环境温度过高、相对湿度过大而引起体温调节中枢功能障碍，出现高热、严重生理和生物化学异常并伴有广泛组织损伤的病理状态[1]，常合并出现多器官功能障碍，可累计中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、肾脏、血液系统及横纹肌，严重的患者会出现横纹肌溶解和弥散性血管内凝血（DIC）。热射病分为劳力性热射病（EHS）和典型性热射病（又称非劳力性热射病，CHS）[2]。由于缺乏积极有效的应对措施，目前重症热射病死亡率仍然较高，约21%—67%，多死于由热射病导致的多器官功能障碍综合征（MODS）[3]。连续性肾脏替代治疗（CRRT），是通过缓慢血流速度或者是透析液的流速达到弥散与对流的方式来等渗性清除水份，可清除中—大分子物质以及溶质的交换以达到血液净化的方法[4]。血浆置换（PE），是将患者的血液引出体外，经膜式血浆分离器将患者血液中的血浆与细胞分离，弃去分离出的血浆，同时补充等量的新鲜冰冻血浆[5]。2016年8月，我科应用CRRT联合PE救治EHS合并MODS患者一例，效果良好，痊愈出院，现报告如下。
1 临床资料
患者，男性，29岁，部队士官，于高温天气下行5公里越野，在临近终点时出现突然晕倒、高热、意识障碍，随后转入训练基地给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、物理降温及补液治疗，后因当地医疗条件有限，通过空中转运到我科，入科时昏迷6小时，意识深昏迷，体温38.8℃，血压89/45mmHg，呼吸较快。实验室检查肌酐（SCR）、胆红素、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸磷酸激酶（CPK）、谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）等项目，诊断为劳力性热射病，且伴有MODS及横纹肌溶解、DIC。患者发病前无心脏、脑、肾及肝等脏器的器质性疾病。患者行右侧颈内静脉置管，采用床旁血滤CRRT机（金宝）进行治疗，置换液采用成都青山利康药业有限公司生产的血液滤过置换基础液，上机后流速160—200ml/min，置换液每小时总量根据公斤体重x20—35，将超滤量和输入液体量控制在平衡状态。抗凝方法：选用注射用低分子肝素钙5000U，2/日，皮下注射。血浆置换采用百特机器、费森尤斯血浆分离器进行，每次置换新鲜血浆2000ml，平均治疗2h，连续进行8d。患者从入院起连续15d持续进行CRRT，期间进行8次PE，从第16天起每天进行12h的CRRT，连续16天，患者因及早行各种对症治疗，各器官功能逐渐好转，住ICU42天后转至军人病房。
2 护理
2.1置管前的护理
2.1.1患者准备 因患者昏迷，所有的宣教及谈话都向患者家属及部队领导告知，详细介绍CRRT及PE的治疗目的、方法及可能出现的并发症等，消除患者家属紧张、焦虑情绪，以良好的心态积极配合治疗，给予患者鼓励。
2.1.2机器准备 CRRT和PE机需要预冲液填充体外循环和透析器，等渗盐水是第一选择，采用无肝素法治疗。
2.1.3血管通路的选择 深静脉双腔留置导管常作为实施CRRT及PE的首选，可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管，而颈内静脉置管操作简单、易固定、不易发生感染，是首选的置管途径。
2.2置管后行CRRT和PE的护理
2.2.1病情变化的观察
严密观察患者的意识状态和瞳孔变化情况，24h心电监护，观察并记录患者每半小时的生命体征及各治疗参数的变化情况。观察患者全身出血情况，监测出凝血功能，监测肝功能、血清胆红素等指标，密切监测尿量、末梢循环、血流动力学变化及肾功能指标[6]，同时监测血常规、C反应蛋白及心肌酶谱等，每4h复查动脉血气分析的指标变化情况，出现病情变化时立即报告医生予以处理。
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2.2.2抗凝护理
治疗前应测定患者的出凝血功能，治疗中应重视对凝血的监护，密切观察患者有无出血倾向（包括消化道出血、全身皮肤出血点或瘀斑、穿刺点渗血等）及滤器有无凝血。该患者的滤器要求每12h更换一次。该患者有明显的出血倾向，应用注射用低分子肝素钙抗凝，低分子量肝素钙是肝素裂解出来的小片段，平均分子量为4—5kD，这些小分子片段与血浆蛋白亲和力不高，故其抗凝效果相对稳定，且抗凝血因子Xa选择性增高，而抗凝血因子Ⅱa作用降低[7]，以减轻患者净化后出血的并发症的风险，同时补充血小板、凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等支持止血治疗，阻断凝血因子及血小板的激活以及抑制血栓形成也尤为重要[8]。
2.2.3液体平衡管理
在治疗期间，严密记录24h液体出入量，监测生命体征，该患者有严重的水、电解质及酸碱失衡，需要定时检查血电解质、肌酐、尿素氮及血气分析指标，详细准确记录患者每小时的液体出入量，并根据监测结果调整置换液的量。为此我科统计每小时的出入量，将出入量统计分为四部分[9]，①CRRT部分：记录全天置换液量、废液量、冲洗血管通路液体量、碳酸氢钠使用量；②PE部分：记录每次输注的新鲜血浆量、废液量、冲洗管路的液体量；③其他基本治疗部分：记录输液量、胃肠营养量、全天出量（尿、便、胃肠引流液、非显性脱水等），并计算出超量（也可能是入超）；④全天平衡：根据上述数据计算全天实际出超量（或者是入超量）；。
2.2.4导管的维护
导管要妥善固定，用缝线从导管的下方连针眼一起结扎避免渗漏，然后用敷贴覆盖穿刺点[10]。严密观察防止连接处脱开、漏血、空气栓塞、血栓，观察穿刺部位有无渗血、瘀斑、肿胀，防止血液反流至管腔形成血凝块或血栓堵塞，确保管道通[11]。更换敷料时，用2%葡萄糖酸氯已定醇消毒液，顺时针消毒1次，再逆时针消毒1次，然后再顺时针消毒1次，消毒范围应超过敷料大小，并标明更换敷料的时间。每次进行导管维护前必须洗手，消毒导管，保持导管口敷料干燥、无菌，防止体液污染导管口。最后，不通过该管路输入药液，以防止交叉感染和管路凝血。
2.2.5体温的控制
患者入院前尽管已经使用物理降温、酒精擦浴、冬眠合剂肌注等措施，但体温控制不佳。入院后依靠CRRT，通过置换液与人体血液进行热能交换来降低体温，尤其是脑部的温度，严密监测体温，将体温将至38℃以下后将肛温控制在36—37.5℃[12]。
3小结
热射病是指因高温引起体温调节中枢功能障碍出现高热、严重生理和生化异常。由于高热本身对全身细胞的毒性作用和继发全身炎症反应，热射病常合并出现多器官功能衰竭。热射病合并MODS患者预后差，死亡率高。CRRT能清除炎症介质和肌红蛋白，改善肾功能，纠正酸碱和水电解质失衡，降低体温，阻断了细胞因子间的连锁效应，并且有稳定血流动力学的优点。PE对大、中、小分子有害物质均有清除作用，去除了患者体内大量的胆红素、胆汁酸等炎症介质及其他有毒物质，同时还补充了患者缺乏的凝血因子、血浆蛋白等正常的生物活性物质。CRRT和PE便于床旁实施，目前已常用于抢救危重患者，这也给临床护理工作提出了更高的要求。
参考文献
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论文作者:刘晓宁,苏嫦娥,郭缵亮
论文发表刊物:《航空军医》2017年第14期
论文发表时间:2017/9/20
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