四川省成都市金堂县第一人民医院 610400
胰十二脂肠切除术也称Whipple术，是治疗胰腺和壶腹恶性肿瘤（如胰头癌、胆总管下端Ca、壶腹周围的十二指肠癌等）主要方法，是目前腹部外科手术创伤大、难度大、最复杂手术之一。胰瘘是胰十二指肠切除术的病人术后最常见也是最严重的并发症之一，一旦出现就会增加患者的痛苦，延长患者的住院时间，严重时会危及患者的生命。2014年1月-2018年5月，我科共做了64例胰十二指肠切除术，其中 7例发生了胰瘘。我们除了采取常规的护理措施外，对7例胰瘘病人进行了负压血浆引流管引流、胃肠减压，合理使用拟制胰腺分泌的药物及应用抗生素控制感染，以及肠内肠外营养相结合的方法进行全身支持治疗等护理措施后，5例病人康复出院，2例病人好转带管出院。现将护理体会总结如下：
一、资料与方法
（一）一般资料
我科2014年3月-2018年5月对收治的64例胰腺肿瘤及胆道肿瘤病员进行了胰体尾切除手术，其中7例病人发生了胰瘘，发生率为10.9%。7例胰瘘病人，男性5例，女性2例；年龄在50～72岁，平均岁数在63.4岁。其中胆总管下段癌3例，胰头癌3例，壶腹周围十二指肠癌1例，这些病人均做了胰十二指肠切除术。病人术后5-9天出现腹痛、腹胀、恶心及呕吐、食欲不振、发热及腹膜炎的体征，腹腔引流管引出白色混浊或乳糜色的液体，每天在200ml以上，引流液内淀粉酶明显高于正常，CT证实存在胰瘘发生。
（二）方法
1.治疗方法：禁食禁饮，给予生长抑素或奥曲肽持续滴入来减少胰液的分泌；持续胃肠减压，胃肠减压能减少胃肠液对胰腺的刺激，降低胃肠道压力；保持血浆引流管通畅，并进行有效的负压引流；积极抗感染、补液等对症支持治疗，维持水，电解质平衡；给予营养支持，以肠内营养和肠外营养相结合的方式，以改善病人的全身营养状况。
2.护理方法：
2. 1 病情观察
严密观察病神志神志，体温、脉搏、呼吸、体温每4小时监测一次并认真记录。严密观察病人腹痛、腹胀、及腹膜炎的体征。生化监测：由于病人禁食，腹腔引流液丢失增多，病人会出现低钾低钠等电解质紊乱现象，加之胰腺手术后，胰岛细胞发生了明显的变化，会使内分泌失调，影响血糖变化，要认真检测血糖，6小时测一次。一旦出现电解质紊乱要及时报告医生，根据医嘱及时纠正。
2. 2 体位
患者生命体征平稳给予半卧位休息，以减少切口缝合处的张力，减轻疼痛和不适，利于腹腔内液体积聚于盆腔最低位，便于引流，减少毒素的吸收。
2.3保持引流管有效引流
胰瘘病人进行充分的引流是预防及控制瘘性腹膜炎最科学的方法，有利于瘘口的愈合。加强健康指导，告知病员及家属引流管的重要性，妥善固定各引流管，防扭曲受压和折叠；病员翻身及活动时，注意保护好引流管，避免牵拉受压、滑脱；严格交接班，检查引流管的位置，做好引流管长度标记，引流袋低于切口20cm，以免引流液逆流，造成腹腔感染。每日更换引流袋1次，严格执行无菌操作。给予负压引流管引流，经常挤压引流管，保持引流通畅、有效，防止堵塞。严密观察引流液的颜色、量、及性质，准确记录。
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2.4遵医嘱按时、按量、准确的给予生长抑素类药物，临床上首选生长抑素的药物是奥曲肽2.5ug/小时持续泵入［1］，它能有效抑制胰腺分泌。
2.5营养支持，改善病人的全身营养情况
胰瘘病人的分解代谢旺盛，身体状况差、消耗大、体液丢失多，应观察患者有无乏力、水肿；抽血检测患者肾功电解质有无紊乱、低蛋白血症。若发生低蛋白血症，遵医嘱静脉输注白蛋白或血浆。初始阶段给予全胃肠外营养配合生长抑素治疗，抑制胰液分泌，促进胰瘘愈合。首选脂肪乳、氨基酸静脉输注、在输注脂肪乳氨基酸的时候应注意输注的滴数，一般不超过40滴/分钟，输注过快会出现高热、心率加快、高血糖等不良反应。术后5天后左右，胃肠功能开始恢复，可给予胃肠内营养，首先经鼻胃肠营养管缓慢滴入温生理盐水，第一天不超过500ml，观察病人有无恶心呕吐及腹胀、腹泻；无不适，第二天可缓慢滴入温糖盐水500ml，第三天可缓慢滴入瑞素500ml，逐渐过度鱼汤、菜汤、果汁等流质饮食，待病情稳定、胃肠功能恢复、可选择经口进食摄取营养，鼓励病员选取高蛋白，高热量易消化的食物，但必须保持食物的新鲜、清洁，避免胃肠炎的发生。
2.6 心理护理
胰瘘发生后，病员心理上容易产生焦虑、恐惧、担心自己病情的转归及住院费用，对医生护士产生不相信，对各种治疗及护理持怀疑态度。护理人员应积极与患者及家属进行沟通，告诉患者及家属病情的基本情况，让患者明白该疾病是可以治愈的，积极听取患者的倾述，同时针对患者的担忧及疑虑进行耐心细致解答，多关心病人，进行心理疏导，以消除患者忧虑，增强患者战胜疾病的信心。
2.7皮肤护理
加强局部皮肤的护理，胰液外渗会腐蚀皮肤，出现皮肤红肿、疼痛，甚至糜烂，加重患者的痛苦，伤口敷料浸湿后及时更换敷料，要保持引流管引流通，保持引流管周围皮肤清洁、干燥，每日用红外线频谱仪照射患处20分钟，每日两次，以促进渗液的吸收及伤口的愈合。
2.8加强基础护理
加强口腔护理，保持口腔清洁湿润；指导并鼓励病员进行肺功能锻炼，预防肺部感染；鼓励病员早期活动，促进肠胃肠功能的恢复，预防手术后肠粘连和下肢深静脉血栓形成；协助病员翻身拍背，按摩受压部位，防止局部长期受压。
2.9.加强患者的安全管理
防跌倒坠床、防压疮、防管道滑脱、妥善固定各管道，并挂床旁警示牌，留陪伴，严格交接班制度，定期巡视患者，满足病人的需要。
二、结果
7例胰瘘病人除常规的基础护理外，经过保持有效血浆引流管引流、胃肠减压、肠内肠外营养支持等护理措施后，5例病人康复出院，2例病人好转带管出院。
三、分析讨论
胰十二指肠切除术是普外科创伤大、难度高、复杂的手术之一，胰瘘是胰十二指肠切除术后最常见、最严重并发症之一。造成胰瘘的原因与手术时间过长、出血较多、肝功异常、病员全身营养较差，胰吻合技术有关［2］。针对这些因素要求我们充分做好术前应准备，做好各项试验检查，认真评估病人一般情况，肝功异常者，术前应给予保肝治疗；术中尽量缩短手术时间，提高医生的胰肠吻合技术；病人的全身营养状况较差者，应给予营养支持，改善病人的全身情况；术后须保持各种管道通畅、有效，采取以上措施会降低胰瘘发生。胰瘘发生后，除常规护理措施外，胰瘘病人我们应重点观察引流管的引流情况，保持各种管道引流通畅，合理使用拟制胰腺分泌的药物及抗生素控制感染，加强全身营养支持，可促进胰肠吻合口的早日愈合，促进胰瘘患者快速康复。
参考文献：
[1]熊伟. 奥曲肽不同应用方式治疗130例胰腺炎患者的临床效果分析［J］中外医学研究第 14 卷 第 17 期2016 年 6 月
[2]欧阳卫东.胰十二指肠切除术后胰瘘的危险因素、预后及 预防［J］.内蒙古中医药，2012，31（23）：7-9
论文作者:张容
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年第10期
论文发表时间:2019/1/20
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