[摘要] 静脉留置针作为头皮针的替代产品，是临床输液的重要工具，近年来应用较广泛.归纳国内护理学者对静脉留置针的临床应用中的各个环节及其护理的大量研究，以及取得的许多新进展，促使我们正确使用留置针，提高其使用效率。
[关键词] 静脉留置针 临床应用 护理
静脉留置针又称套管针，为头皮针的替代产品，其外套管柔韧、刺激性小，可随意弯曲不易脱出，具有便于肢体活动，增进患者舒适度、减少普通针头反复穿刺给患者带来的痛苦及对浅表静脉的损伤、提高护理工作效率等优点【1】。尤其在长期大量输液、输入大分子药物化疗药物以及抢救过程中发挥了普通静脉穿刺针无法替代的作用。如何正确使用留置针及其护理是护理工作者探讨的新内容，现将静脉留置针应用技术的研究情况综述如下：
1临床应用
1.1排除非技术因素的影响
留置针相比起普通头皮针的穿刺难度要大很多。首先操作者要有良好的心态，摒弃一切工作、生活的不良事件带来的影响；其次要保持环境的安静，请走不必要的人员，保证充足的光线；同时还要忽略患者的身份、态度等的影响，并做好健康教育，以得到病人的配合。我个人认为这其中心态起到非常重要的作用，所以操作前护士应及时调整好自己的心态。
1.2血管与留置针的选择
选择较粗直、弹性好、血流丰富、无静脉瓣、易于固定、不易滑动及无硬化的血管，并注意避开关节处。最佳部位是首选上肢的贵要静脉，其次是头静脉及大隐静脉。正中静脉为储备静脉，而手背静脉及靠近关节部位的静脉尽量避免使用留置针【2】。其中老年人活动少，下肢静脉一般不作为首选。作为护士还要有意识的注意保护患者的血管，从远端开始找适合的血管，并轮换肢体进行穿刺。
目前临床上常使用的留置针有两种：直式留置针和带延长管的Y型静脉留置针。对病情较重、需长期大量静脉输液者或意识障碍患者建议用Y型静脉留置针；对病情较轻、肢体活动量较大的患者选用直式静脉留置针【3】。我认为这两种型号的留置针并不需要特别的选择，其区别性并不大，一般可以混用。另外还要根据患者的年龄、血管情况、穿刺部位及输入药物的性质等选择留置针大小的型号，通常选择18G～24G留置针，临床应用较多的是22G和24G的。
1.3穿刺要点
1.3.1进针角度
根据患者年龄、血管条件及是否有水肿情况，以15°-45°角穿刺【4】。而且直刺血管要比先进皮再进血管的方法更好。有研究认为60°角直刺血管穿刺较20°角侧面穿刺成功率高【5】。应用60°角穿刺后再顺血管平行时角度太大，较容易刺穿并损伤血管，由此小一点角度，从进针转到平行时角度小，对血管的破坏性小，易于穿刺成功，减少血管损伤，提高护理质量。
1.3.2退针送管的方法
方法一：右手固定针芯，以针芯为支持，左手将外套管全部送入静脉内。方法二：将针尖退入导管内，借助针芯将导管与针芯一起送入静脉【6】。有研究证明方法二的穿刺成功率明显高于方法一【7】。方法一适合粗直、弹性较好、血流丰富、无静脉瓣、易于固定、不易滑动及无硬化的血管。方法二适合于短，脆等的血管，这种血管如果按方法一容易将血管穿破，降低穿刺率，更为患者增加痛苦。我将方法二改进了一下：穿刺见回血后边退针芯边将外套管送入血管，由于外套管较柔软，碰触到血管也不易刺破血管，个人认为这样更易穿刺成功，且不易破坏血管。
1.3.3固定方法
临床一般选用3M透明辅料进行固定，静脉留置针滑出的主要原因是贴膜脱落【8】。加用带棉芯的输液贴应用于透明敷料覆盖于穿刺部位，套管针的活动度明显减少，再予以护腕固定留置针【9】，可延长留置针的留置时间，可以增加静脉留置针的使用率。
1.4留置使用
1.4.1留置时间
静脉留置针留置时间在我国尚无统一标准【10】，一般为五天【11】。留置时间过长可导致套管针机械损伤血管壁而形成血栓以及静脉炎、皮下血肿等不良反应。因此留置时间要配合完善的护理穿刺常规，既可保证患者的安全，严格控制局部并发症的发生，又可最大限度的发挥静脉留置针持续保留的优点。
1.4.2连接输液
连接留置针使用前必须先抽回血，见回血后方可输入。如果留置针中回血凝集，针头堵塞，应拔针后更换留置针重新穿刺，不可用注射器用力推注或挤压输液器强行通管，以免将血块挤入静脉，形成不可溶性栓子，给患者带来一系列的严重危害【12】。连接输液时如有回血，抽回血无凝集的，建议用稀释的肝素钠溶液先冲管，保证输液顺利，避免血栓出现。
1.4.3拔除
拔针时要顺血管方向轻轻按压，按压的范围覆盖皮肤穿刺点和血管穿刺点，并按压时间超过5分钟，以保证按压有效，减少发生针口处出血，血肿，瘀斑，疼痛，感染等并发症的发生。
2.护理
2.1做好健康宣教
在留置针留置的过程中，做好健康宣教，使患者了解相关护理常识，如避免摩擦留置针的敷料，避免置管肢体剧烈活动或长时间下垂，避免人为因素造成血液回流等，留置过程中的注意事项，以及如何观察其并发症的出现等，如有不适及时通知护士处理。患者的依从性是保持留置针正常使用的重要因素，保证留置针在有效期内能正常使用，减少不必要的浪费和痛苦的重要因素。
2.2封管要点和技巧
2.2.1封管液的选择
临床常用的封管液有肝素钠稀释液、生理盐水等。有研究表明：用0.1%的肝素钠稀释液封管，留置时间优于0.9%的生理盐水，如果用0.9%的生理盐水封管，应间隔8h再封管一次，预防堵管【13】。生理盐水5～10ml停止输液后冲管1次.肝素钠溶液3～5ml，输完液后冲管，抗凝作用可持续12h以上。对于不宜使用肝素钠的某些患者，可选用生理盐水作为封管液，生理盐水封管不必配液，避免了配液时引起的污染，减轻护理工作量，患者可减少肝素钠溶液的应用。
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2.2.2封管的活塞夹闭的位置
封管后活塞夹闭的位置对封管效果有不同的影响，直接关系到留置针留置的时间。将活塞夹闭在延长管近端（延长管前1/4段），较其他部位相比较，延长了留置针的留置时间【14】。这种夹闭方法可使导管内回血和导管堵塞的发生率明显下降，提高了患者的依从性，提高了留置针的使用率。
2.2.3封管时的手法
封管时将穿刺部位抬高，促进静脉回流，并以脉冲式注入封管液，并在最后的推注的同时夹闭活塞【15】，这样可以最大程度的减少血液回流，减少堵管的发生。
2.3并发症的观察和护理
2.3.1穿刺失败
静脉留置针穿刺较普通头皮针穿刺难度大，穿刺失败的几率也相对大一些，规避各种非技术因素，提高穿刺技术水平，选择合适的血管和留置针，可以改善穿刺成功率，也减少病人的痛苦。
2.3.2穿刺部位的感染
静脉留置针相对于普通静脉穿刺具有管径粗，对局部皮肤破坏性大，保留时间长的特点，有穿刺部位感染的可能。因此要有严格的无菌操作，并严格遵守操作规程。固定留置针的无菌敷料具有密闭性好，粘帖皮肤紧密、不易脱落等特点，不宜频繁换药，减少感染的几率。无特殊情况，可以随套管针一起更换。
2.3.3皮下血肿
穿刺血管选择不当、穿刺及置管操作不熟练、技巧掌握不好、操之过急、动作不稳等，均易使留置针穿破血管壁而形成血肿【16】。基于此，我们护理人员要练就扎实的基本功，严格无菌操作，调整心态，尽量一次性穿刺成功，对于脆性大的血管要动作缓慢，松止血带、开水止都要慢，防止血管破裂，形成血肿。
2.3.4液体外渗
是静脉留置针比较常见的并发症之一。血管选择不当、进针角度不合理、固定不牢固、患者躁动以及存在循环障碍、血管通透性改变或药物浓度过高、药物本身的理化因素均可引起液体外渗【17】。临床中尽量减少上述因素的影响，另外加强巡视，如果出现外渗要及时拔掉留置针，更换位置重新穿刺，渗出部位用50%硫酸镁湿敷或土豆片敷。若为化疗药物外渗，则要及时通知医生对症处理。
2.3.5静脉炎
静脉炎是静脉留置针常见也较为严重的并发症，发生率为2%～26%。可由穿刺技术、穿刺时的无菌操作、留置时间、药液的性质和输入液量等因素有关【18】。而下肢静脉炎的发生率多于上肢，主要是静脉回流缓慢决定了下肢静脉炎多【19】。尽量减少下肢静脉留置留置针。一旦发生静脉炎应立即去除留置针，并给予相应的对症处理。为预防静脉炎的发生，应严格无菌操作，熟悉药物的性质、注意药物配伍禁忌、加强护理巡视及管理。在停止输液的时间里也应注意观察巡视。留置针肝素帽处要有无菌纱布覆盖，并且每次输液时应更换无菌纱布，如间歇治疗时，应注意每24小时更换无菌纱布，避免污染的发生，预防静脉炎。
2.3.6导管堵塞
最常见的原因是高浓度的药物输注【20】，封管不当造成延长管中回血凝集，患者的血液粘稠度及血脂浓度高【21】，患者的依从性差等。为此我们应选择较粗大血管，输液中防止液体输空或输液管打折等原因造成的回血堵塞导管，输液后冲管要彻底，掌握好冲管技巧，必要时追加一次封管，并做好患者的健康教育。
2.3.7静脉血栓的形成
输液时活动减少，长期卧床，导管中的回血强行推入血管等易出现血栓。且同一部位反复穿刺，导致血管壁损伤，也易引起血栓。应加强护理，提高技术，减少上述因素的影响。
2.3.8留置针脱落
最主要的原因是贴膜脱落，其次是意识不清或依从性差的患者自行拔出。有些患者还会因忽略了留置针的存在，在穿脱衣服时因摩擦造成针的脱落。对此护理人员应选择易固定的位置留置留置针，并使用腕套固定留置针，做好健康教育。
综上所述，静脉留置针作为头皮针的换代产品，有效的减少血管穿刺的次数，减少患者对输液的心理压力，有利于危重症患者的抢救，减少护士的工作量。临床护士应掌握好浅静脉留置针的操作技术及护理要点，减少不良因素的影响及并发症的出现，充分发挥留置针的功效，提高护理质量和效率，同时可以提高病人满意率，和谐护患关系，促进患者早日康复。
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论文作者:王荣丽1,邢书慧2
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年4期
论文发表时间:2018/5/11
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