弱势群体的医保视角：我国药品流通领域缺陷及对国外的借鉴，本文主要内容关键词为：流通领域论文,医保论文,弱势群体论文,视角论文,缺陷论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
弱势群体是指收入低、生活困难、在市场竞争中处于不利地位的人群，主要包括下岗、失业人员、进城的农民工、靠打零工维持生计的人、残疾人和老人以及较早退休的“体制内”人员。他们对社会福利的需求最为迫切，也是我国基本医疗保险制度最不可忽视的群体。
对每一个社会公民而言，在非基本权利范畴内（如补充医疗保险制度）可以按比例平等，但在基本权利范畴内（基本医疗保险制度）应当做到人人平等。然而，根据目前我国实施的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险仅仅覆盖了大部分企业职工，没有包括占我国人口绝大多数的农村人口、灵活就业人员等弱势群体成员。
2000年7月7日，为抑制药价虚高，缓解老百姓（特别是弱势群体）的费用负担，我国针对药品流通体制改革出台了《关于印发医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定的通知》（卫规财发[2000]232号）。理论上，药品招标是一种减低交易成本的“阳光工程”，直接受益者是广大患者，特别是弱势人群。然而在实际操作中，弊端层出不穷。甚至有人认为，实行药品招标前会导致个体腐败，实行药品招标体制后则会演变成一种集体腐败，这一切，使得本来就已远离基本医保覆盖范围的弱势群体的医疗负担更重。
一、药品在流通过程中体现的特殊性
药品作为特殊商品，在流通过程中会表现出以下四个方面的特殊性。(1)不完全替代性。同类药品之间不存在完全替代性，药品在使用方面具有专属性。(2)效用的两重性。使用不当或失之管理，就会危害人民群众的身体健康甚至生命安全。(3)药品消费的信息不对称性。患者是购药主体，但药品购买的选择权却被医生掌握，患者不可能因为药价高或药量大拒绝购买，因而相对被动。(4)药品需求的价格弱弹性。药品价格刺激对其市场需求影响甚微，药品价格即使虚高数倍，消费需求也不会因此同比例减少。
药品的上述特殊性质，迫切要求设计药品现代流通目标模式时，必须把药品的安全性、有效性、专属性和严密性放在首位，而不是其赢利性和商品性。
二、环节链的利益分配
药品从出厂直至进入医疗机构，大致历经这样一条环节链：药品生产厂家——药品中介机构招标药品批发公司——医院相关人员——患者，在整个链条中，患者之前的任何一个环节都在设租，有自己的‘潜规则’。层层设租必然导致层层寻租，药厂会将所有的额外费用全部计入成本，最终都将转嫁给患者。
1.药品生产厂家
例如，药厂可以通过改变药品规格、计量和包装等手段，以便通过新药审批，且由于目前多为企业自主定价，从而使药厂更加方便地任意提高药价。
2.药品招标中介机构
根据国家规定，投标企业购买招标文件费每份只需150元。但在实际操作中，不少地方的招标办却制定了“坐收渔利”的收费项目和标准。2004年1月，内蒙古包头市医疗机构药品集中招标采购管理委员会规定：投标企业在领取投标相关文件时应交纳投标文件成本及评标费170元；在递交投标文件时，要交纳履约保证金5000元至1万元；中标签署合同后，还要按成交金额交纳1.5%的服务费；顺德市制订的《医疗机构药品采购招标管理暂行办法》规定：“中标单位向其采购药品的医疗机构交纳购药总额8%的保证金”；在广西玉林市，投标保证金最高可达5万元，中标后，保证金自动“变”为招标代理服务费预付款。
诸如此类的做法，无疑大大增加了交易成本，这些费用最终将由患者承担。
3.医院相关人员
医院的药剂科作为药品进入医院的第一道门槛，直接掌握着药品能否进医院的大权；有处方权的医生则更是需要重点保护，因为他们决定着药品在医院的是终使用情况。
三、国外的成功经验
世界上很多国家都非常重视药品本身及其在流通过程中的特殊性，纷纷采取了不同于其他商品的流通体制和流通方式。国外的成功经验和做法，是我国设计合理的药品现代流通目标模式的重要参照体系。
1.药品市场的集中度相当高
国外大型医药公司年销售额一般都在20亿美元以上，欧盟排在前三位的药品分销企业市场占有率为65%，日本排在前五位的为80%，美国排在前三位的高达96%。美国药品销售额占世界药品市场的份额超过40%，但药品批发商总共只有70家；日本药品销售额占世界药品市场的12%，仅有147家药品分销企业；法国8家药品批发企业中，其中的3家市场份额高达95%；德国一改药品批发企业繁多的状况，目前仅保留10个大的药品批发商，其中最大的3家占市场份额达60%～70%。由于药品市场的集中度相当高，这些国家可对药品市场进行非常有效的监管，而且有效地降低了监管成本。而在我国，卫生部常务副部长高强日前指出：全国目前有药厂6000多家，流通批发企业1万多家。
2.售药店成为患者购药的主渠道
法国84.7%的药品通过药店销售，只有15.3%由厂家直接销售给医院使用；德国84%的药品通过药店销售，医院销售微乎其微；美国药品零售药店的销售比重为74.9%，零售药店为患者购买药的主渠道，打破了医院的垄断地位，使消费者获得更多的知情权和选择权；而在我国，中国医药商业协会秘书长王锦霞指出，我国85%左右的药品都是由医院卖给患者。因此，对于医药企业而言，医院是最大的买方，这种独特的买方垄断地位，迫使医药企业为了推销药品不得不满足医院的种种“钢性”要求。
3.药品流通的现代物流体系，畅通无阻
美国以大型制药和批发企业为轴心，日本以社会共用物流配送中心为平台，均使生产、流通和医院等环节的药品库存量大为减少，有的企业甚至达到“零库存”，大大降低了药品的流通费用，加快了资金流通速度。
4.专业化市场中介组织日益重要
美日两国形成了比较成熟的药品流通中介服务市场。药品集中招标采购、医生的处方审核、加盟药店的联合采购、药品分类编码、组织机构代码、数据通讯服务、市场信息服务、企业信用服务等，都通过专业化中介服务机构提供服务。
5.积极推广和应用医药电子商务
美国政府积极支持电子商务的发展，电子商务使这个年销售额830亿美元的医药市场每年节约110亿美元的费用。到2004年，美国医药行业电子商务交易总额，将由1999年的64亿美元上升到3700亿美元；日本制药协会发起建立了1药品电子网，为所有医药企业提供互联网药品数据交换服务。会员企业缴纳会员费后，就可以与所有批发商进行数据交换；欧盟的电子商务发展也很快，例如：瑞土已有16%的药品通过网上或邮购售出。
四、我国药品流通目标模式的设计和实施
根据药品的特殊性、借鉴国外药品流通的经验，我国药品流通的根本目标应该是：实现药品流通高效率、高效益、低成本。为了实现这个目标，可以从以下几个方面入手。
1.提高药品市场的集中度
严格制定药品进入市场的GSP标准，清理淘汰一批没有经营资质和经营条件的药品销售企业，加快培育和形成几个大型分销企业集团，通过连锁经营等流通组织形式，建立覆盖城乡市场的药品销售网络。
2.提高药品市场的透明度
对药品生产企业、分销企业和医院等药品流通的过程实行流程再造，全面推进信息化管理，制定出能向社会公开的法律法规、制度规定、经营环节、药品价格和收费项目价格的制定过程，全过程实行公开透明的管理方式，以加快推进药品电子政务，使药品监管流程透明化。
3.提高药品市场的现代化程度
构建符合药品特殊性的专业化、标准化、信息化、现代化和封闭运行的药品现代物流体系或平台，实现药品生产企业、分销企业和医院药品销售库存的最小化、流通环节的最少化和流通费用的最低化。
4.提高药品市场的信用程度
加快建立社会信用体系，建立参与药品流通全过程交易方的信用档案，应该具体针对生产企业、分销企业、医院、医药代表、医生等对药品管理关联度比较大的个人进行不良记录公开及惩戒制度。