朝阳医院血液净化中心 北京 100021
【摘 要】目的：探讨维持性血液透析期间对频发低血压患者经过多方面治疗、护理的调整能够得到控制。方法：采用问卷调查对我院收治的55例维持性血液透析频发低血压尿毒症患者进行多方面问题评估，针对相应原因，采用针对性预防措施，并观察护理效果。结果：在常规血液透析基础上经过上述处理及预防，使透析期间频发低血压情况得到了控制，治疗后患者自觉症状好转，大大提高生命质量。结论：透析治疗中对频发低血压的患者，依据其不同的发病原因，采取针对性的防治措施，有效控制透析中低血压及其严重并发症的发生。减轻患者的痛苦，保证透析治疗的安全。
【关键词】维持性血液透析；低血压常见原因；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0586-02
Qi Yongfang
(Blood purification center of Chaoyang Hospital ,Beijing 100021,China)
【Abstract】Objective: to study the frequent during the course of the maintenance hemodialysis patients with hypotension after adjustment of the various treatment and nursing can be controlled.Methods: to use questionnaire survey to 55 patients in our hospital with frequent maintenance hemodialysis hypotension uremia assessment of the various problems for corresponding reasons, to use targeted prevention measures, and to observe nursing effect.Results: on the basis of routine blood dialysis after the treatment and prevention, in controlled the frequent during dialysis hypotension, patients self-conscious symptom improve after treatment, greatly improve the quality of life.Conclusion: patients with frequent dialysis treatment for low blood pressure, according to the different causes, take corresponding control measures, effectively controlled hypotension in the dialysis and severe complications, which relieve the suffering of the patients, and ensure the safety of the dialysis treatment.
【Key words】maintenance hemodialysis；the common cause hypotension ；nursing
维持性血液透析是慢性肾功能衰竭患者维持生命的重要措施之一。低血压是维持性血液透析治疗中最常见的并发症。其发生率常在20%～40%。由于维持性透析患者的个体差异，在透析中低血压发生率因人而异。透析中一旦出现低血压，若不及时发现和处理，常会导致患者恶心、呕吐、胸闷、出汗，甚而意识丧失、心脏骤停。因此，透析治疗中对频发低血压的患者，依据其不同的发病原因，采取针对性的防治措施，有效控制透析中低血压及其严重并发症的发生。减轻患者的痛苦，保证透析治疗的安全。
1 资料与方法
1.1研究对象自2014年1月至2014年3月,对朝阳医院血液净化中心维持性血液透析患者188例进行临床观察. 选择规律血液透析治疗≥3个月，进入维持透析前血压正常或为高血压，年龄≥18岁的终末期肾病患者，无急性心脑血管事件，无呕血、黑便、牙龈出血等显性失血表现，无严重肝功能受损患者。在透析治疗中低血压的发生率相对较高的患者55例(占透析总人数的29%)。其中男21例，女34例，年龄18～82岁，平均54岁。原发病为:慢性肾小球肾炎7例，肾盂肾炎4例，糖尿病肾病8例，高血压肾病4例，多囊肾2例,药物引发肾损伤3例,终末肾损伤16例,外伤3例,其他8例。按其频发低血压的原因归纳为:透析间期体重增加大于5%有29例，透析间期超滤脱水量大引起低血压5例，老年患者伴基础心脏疾病、心肌缺血引起低血压9例，低蛋白血症、有效血容量不足引起低血压8例，透析间期进餐引起低血压3例，不合理的使用降压药引起低血压1例。【见图1】每周透析次数2～3次，脱水量2～7公斤/次。发生低血糖33例，占透析患者总数的18%。
【见图1】
1.2方法
1.2.1研究方法 所有患者均接受规律血液透析，每周3次，每次4小时。透析中血液流量200-300毫升/每分钟，碳酸氢盐透析液，透析液流量500毫升/每分钟，透析液温度35.5-36.5摄氏度，透析液钠离子浓度135-142毫摩尔/升，钙离子浓度1.25/1.5毫摩尔/升，钾离子浓度2.0毫摩尔/升。根据凝血情况分别使用普通肝素或低分子肝素抗凝。
1.2.2观察指标 收集入组时患者的人口学统计资料、血常规、肝功能、生化全项、B2微球蛋白。
2 结果
本组患者在透析中发生低血压有80%有症状,20%无明显症状，甚至血压降至较低危险水平。一次透析过程中可发生多次低血压，多出现于透析治疗开始后一小时，年龄≥65岁患者常见。一般在透析3～4h发生，少数患者发生在上机时。
2.1先兆症状 打哈欠、便意、烦躁、腰酸背痛等。
2.2典型症状 恶心、呕吐、出冷汗、头晕、头胀、肌肉痉挛，平均动脉压较透析治疗前下降≥30毫米汞柱和／或收缩压下降至90毫米汞柱以下【1】。
2.3其他症状 胸闷、心率加快、心律失常、神志淡漠，严重时面色苍白、呼吸困难等。
3 常见原因
3.1 干体重不准确而导致脱水过多，可出现低血压。长期维持性透析的患者干体重目标值未根据情况及时调整、透析间期体重增长过多，短时间内使体重降至目标值，或干体重设置过低，超滤速度相对较快，超滤率大于毛细血管再充盈率易引起有效循环血容量不足【2】，因当患者接近干体重时，体液由周围组织回到血管中的速度减慢;。均可引起低血压，发生占总数55%。有些患者在透析间期体重增加很少，甚至不增加为了多饮水而虚报体重，导致医务人员对超滤量的错误估计。为此，做好健康宣教 严格控制水、钠摄入量，两次透析期间体重增加勿超过3 kg，防止超滤过多过快，而致低血压的不良反应。
3.2心源性因素 有心功能不全;心律失常，各种心脏病患者由于心功能不全或心律失常，引起机体有效血容量不足，在透析中更容易引起低血压。
3.3.1血容量快速减少 血容量大量快速减少引起低血压，透析中血容量的维持有赖于组织间隙水分到血管中充盈，如果透析过程中超滤脱水过急过多，易导致有效血容量急剧减少。
3.3.2 低蛋白血症及贫血患者血容量减少的应激反应差,血透中血容量减少时，机体不能有效提高血管阻力，也可产生低血压。
3.4透析过程中进食 血液透析中进餐使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，且胃肠道血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，内脏血流增加，导致有效血容量不足而引起低血压。
3.5药物的影响 有些患者透析前服用降压药，透析过程中因降压药发生效应，使外周血管阻力下降，易诱发和加重低血压;也有的患者因透析过程中血压偏高，烦躁而使用镇静剂(如安定)而导致低氧血症，加剧低血压的发生。
3.6使用胰岛素治疗，透析不能清除这些外源性胰岛素，而且透析后胰岛素受体活性增强，机体对胰岛素的反应性增强，或因使用无糖透析液，透析时易发生低血糖，也使得低血压发生率增加【3】。
4 防治措施及护理
4.1评估患者的干体重和脱水量 透析前应全面评估患者体内的水钠潴留情况。透析间期，体重增加不宜超过干体重量的4%～5%，最好控制体重增加不超过3 kg，或每天增重不超过1kg为宜,避免迅速和过度超滤，这是控制症状性低血压的主要措施之一。
透析治疗需先确定干体重，从低流量开始，根据血压调整脱水量、超滤率，当患者体重接近干体重时减慢脱水的速度。值得注意的是，对于透析治疗间期体重增长较多的患者，应增加透析次数，使每次超滤量控制在体重的4%以内，否则极易引起低血压【4】。
4.2在透析过程中积极巡视 在透析2～4h内血容量减少15%便可发生低血压。应每小时测量生命体征1次，新透析或危重患者每15～30min测量1次，可以通过谈话、呼唤及疼痛刺激来观察低血压的先兆症状。多数患者在出现低血压前有打哈欠、流泪、畏寒、疲乏、出汗、蹬被现象，提示血压下降信号，及时发现及时处理,病情危重者，给予心电监护。如患者在室温不高的情况下大汗淋漓，应首先测量血压,如血压已降低采取去枕平卧，头低脚高位，停止超滤，调节血流量至80-100ml/min，予以吸氧。快速给予生理盐水100～300ml静滴或50%GS 60～100ml静推,直至血压恢复，并提高透析液的钠离子浓度至142 mmol/L，必要时给予白蛋白、血浆等。若处理无效应停止透析。 经上述处理后血压仍不上升者，应用多巴胺、阿拉明等升压药【5】，观察血压及临床症状，同时纠正贫血，控制感染等。患者下机后再平卧30-60min,如有头晕、乏力、血压仍下降者，应住院观察预防措施。
4.3严重贫血及低蛋白血症的患者 如经常发生症状性低血压，在透析过程中可输白蛋白、血浆或代血浆等，避免低血压的发生。同时注意肝素量控制 对有出血倾向者，应用低分子肝素钠或吸附法无肝素透析。贫血患者 血色素低于100g/L时，注射促红细胞生长素、补充铁剂、叶酸等尽量纠正贫血；对糖尿病患者的贫血，监测透析间期血糖情况，在一定程度上可减少此类人群低血压的发生。
4.4发生与进食相关的低血压患者则不要在透析中进食，必要时可在透析2h前进食,进食对血容量相对影响不大。其饮食应保证优质蛋白饮食和多种维生素的摄入，不严格戒口；不规律透析引起的低血压多数发生在经济困难的患者，透析次数少，间隔时间长，此类患者饮食要“质优量少”，并严格限制水钠的摄入量。
4.5药物
4.6糖尿病
5 讨论
由于注重透析前的健康宣教及心理指导，在透析过程中密切观察，对透析中易发生低血压的患者，采取了以上一系列预防治疗措施和护理对策，使症状性低血压的发生率明显下降，患者能顺利地进行充分的透析，提高了透析的质量和效果。
参考文献
[1] 任改瑛，任德玉，蘭素萍.综合护理干预对高血压维持性血液透析透析治疗期间血压的影响.武警医学.2012,23（1）：83-84.
[2] 王宗玉.血液透析与血液透析滤过对低血压影响的临床比较[J].当代医学,2010，16(20):81-82.
[3] 周凡力，邹贵勉，车文体，等.含糖透析液的糖尿病透析患者低血糖和低血压的影响[J].中国血液净化，2010,9(2)：91-93.
[4] 李祥云.老年慢性肾衰竭患者血液透析的护理体会.健康必读杂志.2010（8）：220-221
[5] 刘文虎.血液透析应急预案.论文汇编，2010.
作者简介：
祁永芳 护师 北京朝阳医院血液净化中心 护士 邮编100021
论文作者:祁永芳
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：低血压论文; 患者论文; 血液论文; 间期论文; 超滤论文; 体重论文; 发生论文; 《中医学报》2015年7月第30卷供稿论文;