王晓芳
（江油市人民医院放射科 四川 江油 621700）
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）18-0247-03
1.前言
翼腭窝（pterygopalatine fossa，PPF）为颞下窝深部的一对狭小的不规则间隙，呈倒置的锥形，其前壁为上颌窦的后壁， 后壁为翼突，内侧壁为腭垂直板，上壁为蝶骨体的下面，外壁呈开放状。腭窝内有上颌动脉翼腭段、三叉神经上颌分支、翼管神经以及翼腭神经节等重要结构[2]，借9个自然通道与颅内外广泛交通，且交通关系复杂，是人体最为复杂的解剖结构之一。随着颌面外科、肿瘤外科、耳鼻咽喉外科、神经外科等的发展，翼腭窝逐渐受到人们的关注。起源于翼腭窝区的病变或侵犯翼腭窝的病变往往无特征性临床表现，且易累积邻近解剖部位，翼腭窝手术成功的关键在于明确病变的部位、大小及其与邻近结构的关系，故其应用解剖的影像学研究有重要意义。Yangxindong[3]等已经对翼腭窝及其通道的薄层解剖及螺旋CT表现进行了非常详细的阐述，但是随着社会的进步、医学的发展，临床上对术前病变的影像诊断要求越来越高，越来越精细。现在影像技术的发展使我们已经能够对翼腭窝及其通道进行CT扫描后重建并重建出清晰的图像，通过调整观察平面可以选择最佳角度和最佳方位来显示翼腭窝的各个通道结构，其重建图像可以使复杂的翼腭窝空间结构关系变得简单化，可以明确病变的范围和位置，对临床诊断有着重要的应用价值。
2.螺旋CT常见的重建技术主要分为两类[5]
2.1二维重建技术
2.1.1多平面重建技术 多平面重建技术（MultiPlanar Reconstruction，MPR）是把横断面扫描所得的以像素为单位的二维图像重建成以体素为单位的三维数据，再用不同的平面截取三维数据得到重组的二维图像，包括冠状面、矢状面和任意角度斜位面图像。MPR可随时矫正体位不正带来的问题，调整角度的MPR可以把不对称的图像调整为对称的标准图像，进行两侧对比观察，更有利于解剖结构及通道的识别和显示，所以常用于显示翼腭窝各结构及其与周围结构的毗邻关系。
2.1.2曲面重建 曲面重建（Curved Planar Reconstruction，CPR）是指在容积数据的基础上，在横断层面图像上沿感兴趣器官或结构的走形划一条曲线，计算机将计算出指定曲面的所有像素的CT值，并以二维的图像形式显示出来，可用于迂曲、细小解剖结构。
2.2 三维重建技术
2.2.1多层面容积再现 多层面容积再现（multiplanar volume rendering ，MPVR）常用于临床的主要有最大密度投影（MIP）和最小密度投影（MinIP），前者主要用于注射对比剂后显影的血管、明显强化的软组织肿块等，后者主要用于气道的显示。
2.2.2表面阴影显示 表面阴影显示（Shaded Surface Display，SSD）将三维容积数据中蕴含物体表面的信息加上明暗阴影进行显示的方法，通过计算机使被扫描物体表面大于某个确定阈值的所有相关像素连接起来的一种表面数学模式成像。SSD使被显示的结构具有立体感、真实感，特别适合空间结构复杂的器官或外形有显著改变的器官显示，但是只提取了物体的表面信息，不能测量密度值，也不能显示被观察物内部结构的形态，故很少用于翼腭窝。
2.2.3容积再现（Volume Rendering Technique，VRT） 容积再现（Volume Rendering Technique，VRT）利用螺旋扫描获得的全部容积数据，根据每个个体的CT值及其表面特征，使成像容积内所有体素均被赋予不同颜色和不同的透明度。VRT图像分辨率高，可分别显示软组织及血管和骨骼，三维空间解剖关系清晰，任意角度旋转。在这几种重建方法中主要运用MPR来观察正常成人翼腭窝部分通道的形态及其毗邻关系。
3.翼腭窝9个通道的影像学表现及临床应用
3.1 眶下裂
眶下裂位于翼腭窝的前上方，眼眶的后下方，由上颌窦外侧壁、颧骨眶突组成，最佳辨认方位是冠状位图像，呈裂隙状，两侧眶下裂呈“八”字形；在横断面上可显示眶下裂纵轴全程及开口。眶内肿瘤(特别是位于外下方者)，眶下神经瘤及神肿鞘瘤、翼腭窝内肿瘤、上颌窦癌、鼻咽部肿瘤及颅底肿瘤，有时可以侵蚀或破坏眶下裂且使其扩大，临床怀疑上述病变时应注意观察眶下裂是否改变。
3.2 圆孔
圆孔位于翼腭窝的后上方，颅中窝的下方，由筛窦外侧壁、蝶骨大翼组成，最佳辨认方位是横断位图像，可显示开口及纵轴全程；在矢状面图像上显示呈一矢状管道，连接翼腭窝和颅中窝；冠状位上，显示为圆形或卵圆形，也可呈豆点形、梨形等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆圆孔是寻找上颌神经主干的标志，经上颌窦内镜下切断上领神经治疗三叉神经痛(第11支痛)必须在圆孔平面切断上颌神经并撕脱其远端主干和分支，术前熟悉圆孔的位置、与上颌窦后壁的关系并测量其距离对于手术的顺利进行及其重要。
3.3 腭大孔、腭小孔
腭大孔、腭小孔位于翼腭窝的下方，口腔的后方，腭大孔和腭小孔统称为翼腭管。翼腭管是上颌骨内侧面后缘和腭骨垂直板的翼腭沟相合构成的倒锥型骨管，最佳辨认方位是矢状位图像，能清楚显示全程及开口，翼腭管向下延伸为腭大管，并分出腭小管，分别开口于腭大孔、腭小孔；冠状位图像翼腭管显示为一通咽部的细管道。腭大孔对上颌骨面部外科手术具有非常重要的临床意义，特别是腭大孔的麻醉。Methathrathip， D等[4]已经对腭大管进行了详细的阐述。
3.4 蝶腭孔
蝶腭孔位于翼腭窝的内侧，鼻腔上部的外侧，由眶突、蝶突及蝶骨体三者组成，其最佳辨认方位是横断图像，可以显示其与鼻腔及翼腭窝的关系；斜矢状位图像上可以清楚显示围成蝶腭孔的眶突、蝶突及蝶骨体三者；冠状位图像上蝶腭孔显示为眶突、蝶突间的开口，其外侧为翼腭窝，连接翼腭窝与鼻腔。以鼻内窥镜暴露中鼻道后端，内镜直视下剥离骨膜瓣暴露蝶腭孔及蝶腭神经血管束，夹闭蝶腭动脉，能使夹闭处尽量靠近出血点处，减少侧支循环的影响，降低了手术带来的危险，能更确切地止血，损伤小，并发症少，尤其是对严重的鼻后部出血疗效确切。术前CT检查，制作VR图像，可以使临床医生对于鼻道、蝶腭孔，翼腭窝间的解剖关系有更加清楚直观的认识。
3.5 翼上颌裂
翼上颌裂由颧骨及蝶骨大翼组成，连通翼腭窝和颞下窝，其最佳辨认方位为冠状位。侵犯翼腭窝的血管纤维瘤源于颅底，位置深在，需行扩大翼上颌裂切除术。
3.6 翼管
翼管位于翼腭窝的后方，破裂孔的前方，是翼突内侧板根部的直或稍弯曲的骨管，是连接翼腭窝和破裂孔的通道。翼管的最佳辨认方位是横断(轴位)图像，可以显示前口、纵轴全程和后口，冠状位上显示为类圆孔结构(翼管的短轴)，位于圆孔的内下方，临近蝶窦底壁或凸人蝶窦内，两者间以薄层骨质相隔。经鼻腔途径行翼管神经切断术，治疗顽固性血管运动性鼻炎、过敏性鼻炎、复发性鼻息肉等，在鼻内窥镜下经鼻中隔进路和经鼻内窥镜中鼻甲内侧切口进路，经蝶腭孔，分离蝶腭动脉，在翼管前口处切断翼管神经作翼管神经切断，有操作简单、损伤小、暴露神经比较便捷等优点，临床已经广泛采用。临床医生在术前熟悉病人鼻甲、蝶腭孔、翼管前口之间的解剖关系，了解各结构间的距离，对于手术的成功至关重要，通过MPR的各方位图像重建，即可清楚各结构关系并测量距离。
3.7 腭鞘管
腭鞘管(腭鞘沟管)位于翼腭窝后壁的内下方，鼻咽部的上方，由腭骨垂直板的蝶突和蝶骨的鞘突形成的自前外向内走行的狭小骨管，其最佳辨认方位是冠状位图像，显示为一细管或沟(短轴)，方便观测腭鞘管与翼管、圆孔的毗邻关系；轴位图像上显示向前开口于翼腭窝的后壁，位于翼管的内下方；矢状位上显示为一由前上至后下的管或沟(长轴)，向后开口于蝶骨鞘突的下表面，于鼻咽顶部，其下壁起始处多缺如，或向后走行逐渐下壁缺失，移行为一线沟或切迹。
3.8犁鞘管
犁鞘管位于翼腭窝的后方，在腭鞘管的稍内上方，由犁骨翼与蝶骨鞘突形成，由于其结构细小，国内外对其研究不多。张旭等认为犁鞘管最佳辨认方位是冠状位图像，显示为翼管内下方的细管或沟(短轴)；轴位上显示为一管或沟，自翼腭窝的后壁(或翼管)，向后内走行，位于腭鞘管的内上方；矢状位显示为一管或沟(长轴)。犁鞘管内侧可见犁骨翼与蝶窦下面围成的犁骨颅底管，内含数条血管和结缔组织。
4.总结
由于翼腭窝的通连解剖结构比较复杂，X平片和普通CT的观察有限，所以通过运用多层螺旋CT扫描及后重建处理翼腭窝，重建后的图像直观明了，且具有无创性的特点，可以把翼腭窝的复杂解剖结构清晰地显示出来。通过影像重建翼腭窝可以帮助我们更好的显示和理解引起三叉神经痛的有些病因与翼腭窝周围解剖结构有着密切的关系，可以帮助我们理解口腔牙龈的炎症可以通过翼腭管引起颌面部的疼痛[7]，可清楚明了鼻咽癌向翼腭窝侵犯等。翼腭窝的复杂解剖关系显示它对颌面部疾病的发展蔓延起着很重要的作用，通过熟悉的解剖结构关系，可以为临床治疗某些顽固性三叉神经痛提供重要的信息。通过翼腭窝的重建，我们可以更好的显示某些颌面部肿瘤及炎症经翼腭窝向周围浸润侵犯。
【参考文献】
[1] 杨本涛，王振常，刘莎等.翼腭窝及其通道的HRCT研究.临床放射学杂志，2002，21:9.
[2] Liu Wei-hua，Li Xin，Ma Da-jun，etc. Cross-sectional observation of pterygopalatine fossa from adult cranal bone.Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research 2007，11:32 .
[3]Chen CC，Chen ZX，Yang XD，etal.Comparative research of the thin transverse sectional anatomy and the multislice spiral CT on Pterygopalatine Fossa. Turk Neurosurg. 2010 Apr;20(2):151-8.
[4] Methathrathip D，Apinhasmit W，Chompoopong S，et al.Anatomy of greater palatine foramen and canal and pterygopalatine fossa in Thais: considerations for maxillary nerve block. Surg Radiol Anat. 2005 Dec;27(6):511-6.
[5] 余建明，医学影像技术学，北京：科学出版社[M].2009.
[6] 柳澄，张旭.MSCT图像后处理在显示翼腭窝结构中的价值.山东大学硕士学位论文[J]，2010.
[7] 梁欢庆，翟健坤，黄汉强.多层螺旋CT扫描重建翼腭窝影像解剖关系探讨.医学影像杂志，2008， 46:33.
论文作者:王晓芳
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第18期
论文发表时间:2016/6/24
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