（安徽省立医院中医肿瘤科 安徽合肥 230001）
【摘要】目的：分析恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓患者的临床特征及危险因素。方法：对我院2013年６月至2015年12月收治的１83例恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓患者的临床资料进行回顾性研究。结果：183例恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓(DVT)患者平均年龄（60.2±11.9）岁，≥60岁99例，占54.1％。左下肢为DVT最常见发病部位，共120例，占65.6%。单纯小腿肌间静脉血栓79例（43.2%）。发生DVT并同时诊断恶性肿瘤的23例，占12.6%。31例DVT发生在手术后，以术后1周发生率最高。胃癌、肺癌、宫颈癌是合并DVT最常见恶性肿瘤。病理类型以腺癌最多，108例。晚期患者101例，占55.2%。97例患者存在贫血，占53%。血浆D-D与FIB检测阳性率分别为76.3%、38.5%。结论：年龄≥60岁、腺癌、晚期、贫血的恶性肿瘤患者是DVT高发人群。左下肢是DVT最常见发病部位，临床容易忽视的单纯小腿肌间静脉血栓有很高的发病率，值得重视。恶性肿瘤初诊、术后１周内是DVT的高发时间。D-D及FIB两项指标可能对DVT的早期诊断很重要。
【关键词】肿瘤；静脉血栓形成；危险因素
静脉血栓栓塞（venous thromboembolism,VET）是恶性肿瘤患者的主要并发症之一，其发生率为1%～33.4%，并呈上升趋势［１-3］，是仅次于肿瘤本身引起患者死亡的第２位原因［4］。VET包括深静脉血栓（deep venousthrombosis，DVT）、肺栓塞、浅表静脉血栓等，其中下肢DVT最为常见。本研究收集安徽省肿瘤医院收治的恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓183例患者临床资料，对其发病危险因素进行回顾性分析，以期对疾病的预防及早期诊治提供临床依据。
１ 临床资料
1.1 一般资料
2013年６月至2015年12月我院收治的合并DVT的住院恶性肿瘤患者183例。
1.２ 研究项目
包括患者性别、年龄、原发肿瘤类型、病理类型、DVT的发病部位及发生时间、血红蛋白、血小板、D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（FIB）。
１.3 诊断方法
DVT均经彩色多普勒超声检查诊断，恶性肿瘤均经影像学及病理学或细胞学明确诊断。
2 结果
2.1 DVT发病性别及年龄
183例恶性肿瘤合并DVT中，男84例，女99例，年龄8～８7岁，平 均 （60.2±11.9）岁。≥60岁99例（54.1％），＜60岁44例（41.1％）。高发年龄段为60～69岁，共57例（31.1％）。
2.2 DVT发病部位
左下肢为DVT最常见发病部位，90例发生于单侧左下肢，占49.2%，63例患者发生于单侧右下肢，占34.4%，双下肢同时发生DVT的为30例，占16.4%。其中单纯小腿肌间静脉血栓79例（43.2%）。
2.3 DVT发病时间
在发生DVT同时诊断肿瘤的23例，占12.6%。31例DVT发生在手术后，术后1～7天15例，7～30天13例，平均发生时间11.6天，中位时间15天。
2.4原发肿瘤种类、病理类型及分期
胃癌29例，肺癌27例，宫颈癌25例，结直肠癌19例，卵巢癌14例，乳腺癌13例，恶性淋巴瘤10例，食管癌10例，子宫内膜癌及胰腺癌各8例，前列腺癌４例，胰腺癌３例，肝癌4例、胆囊癌、白血病各3例，多发性骨髓瘤2例、癌肉瘤2例、软组织肉瘤、肾癌、膀胱癌、恶性黑色素瘤各１例，其中双原发癌9例。腺癌108例，鳞癌41例。晚期患者101例，占55.2%。
2.5 血红蛋白与血小板计数
97例患者血红蛋白低于正常值，占53%；血小板高于正常值9例，占4.9%。
2.6 血浆D-D与FIB检测
在本研究中的183例患者中，108例检测了血浆D-D,我院检测参考值0-1.0mg/L，其中86例高于正常值，占76.3%；诊断DVT时检测血浆FIB的共130例，我院FIB参考范围2.0-4.0g/L,其中高于正常值的50例，阳性率占38.5%。
3 讨论
DVT是恶性肿瘤患者最常见的并发症之一。本研究中，≥６０岁的恶性肿瘤患者DVT发生率明显升高，６０～６９岁为高发年龄段，与文献报道一致[5]。有研究表明，年龄每增长 20 岁，VTE 的发病风险增加 10 倍 [6] 。故对老年恶性肿瘤患者及时进行DVT筛查、及早防治尤显重要。
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左下肢为DVT最常见发病部位，约有2/3人群的左髂静脉被右髂总动脉跨越压迫，后方又被第三椎体挤压，其解剖学特点决定左侧DVT易于高发。本研究中左下肢发生DVT总共120例，约占65.6%，与文献报道一致。
恶性肿瘤的类型与DVT发生关系密切，文献报道，胰腺癌、胃癌、妇科肿瘤、肺癌发生率较高，腺癌较鳞癌多发［7］。本研究中合并DVT前三位的恶性肿瘤依次是胃癌、肺癌、宫颈癌，腺癌发病率是鳞癌2.6倍。
我们研究的183例患者中有97例患者血红蛋白低于10ｇ，国内报导肿瘤患者贫血发生率为3.3%～29.2%［10］，DVT发生率增加可能与贫血应用促红细胞生成物质、输血等有关。另外，183例患者中仅有9例患者存在血小板增多，与多数文献报道不一致。
本研究发现手术后30天，尤其是１周内DVT高发。据2010年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）统计，深静脉栓塞症是肿瘤患者术后３０天内死亡的首要原因。因此，临床医生加强对恶性肿瘤患者术后并发DVT的防治管理尤为重要。
本研究中，诊断小腿肌间静脉血栓的共79例，占43.2%；诊断单纯性小腿肌间静脉血栓55例，占30.1％。小腿肌肉间静脉丛管腔细小，静脉回流速度慢，小腿肌肉内静脉瓣数量少，周围为无深筋膜等坚硬组织，管腔易扩张，扩张后血流更加缓慢瘀滞，故较易形成血栓。由于大血管血流通过正常．不影响主要静脉的回流，约有50%-63%的患者可无症状，在临床上常常被忽视。小腿肌间静脉若不能及时治疗，一周内会蔓延至近端静脉，25% 的患者会引起下肢深静脉主干血栓 。有研究认为，孤立性肌间静脉血栓是肺栓塞的血栓来源，特别是当血栓静脉管径大于7mm时，更易引起肺栓塞。因此，及时准确地诊断小腿肌间静脉血栓对于改善下肢深静脉血栓患者的治疗及预后是至关重要的。检索文献，国内尚无关于恶性肿瘤合并小腿肌间静脉发病率等相关研究。FIB和D-D是凝血和纤溶系统的两个常用指标。在本研究中，诊断DVT的恶性肿瘤患者血浆FIB浓度高于正常值的占38.5%，。FIB又称凝血因子I，是一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，在凝血酶作用下可转变为纤维蛋白单体，而单体易于聚合成纤维蛋白，然后形成稳定的交联纤维蛋白，参与血液凝固过程。故血浆FIB水平增高可导致血液黏稠度增加，促进血小板聚集，机体处于高凝状态．有利于DVT的形成。纤维蛋白原是凝血系统的核心蛋白质，有研究表明FIB浓度升高的人群DVT的风险是FIB浓度正常者的1.718倍，血浆FIB浓度升高可能是血栓形成性疾病的独立危险因子。文献报道，在血浆FIB 升高时静脉血栓性疾病的危险性增加4倍，且其复发的危险性增加1.7倍。本研究显示恶性肿瘤合并DVT时检测血浆FIB有较高的阳性率，对早期发现DVT可能有一定临床意义。
在本研究中，检测到D-D高于正常值的占76.3%，平均（5.02±5.80）mg/L。血浆D-D是纤维蛋白单体经Ⅻ交联后形成的交联纤维蛋白在纤溶酶水解作用下所产生的一种特异性降解产物，是一项反映继发性纤溶亢进的指标。在本研究中其阳性率高达76.3%，Ruzi—Gimenez等383例临床疑似深静脉血栓的患者进行D-D检查，结果显示，其敏感性达98％，但假阳性率较高，特异性较差。故D-D对DVT的预测价值有限，但如低于正常值，对排除急性肺栓塞有重要参考意义。有研究表明D-D的含量动态变化可作为体内高凝状态及纤溶亢进的标志，其血浆浓度在急性血栓发生时可显著增加，本研究未做相关资料收集整理。
总之，本研究显示临床特征如年龄≥60岁、女性、腺癌、晚期的恶性肿瘤患者高发DVT。恶性肿瘤初诊、手术１个月内尤其是１周内是DVT的高发时间。DVT以左下肢常见，小腿肌间静脉发病率高。血小板增多症在DVT中少见，对DVT的辅助诊断意义不大。D-D及FIB在恶性肿瘤合并DVT患者中有较高的阳性率，如两项指标异常升高，应高度重视、积极防治，减少DVT的病死率。
参考文献：
[1]片玲玲，王 旭等.恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞107例临床分析[J].临床荟萃.２０１２.２７(１４):1226-1229.
[2] 王雅茹,南艳等.30例恶性肿瘤相关性疾病临床治疗分析.中国医师杂志.2014年增刊:114-115.
[3] 张怡梅,陈连刚等.恶性肿瘤合并血栓栓塞性疾病的危险因素分析.中国医药导报2013,10(4):39-40.
[4]Mantoni M,Strandberg C,Neergaard K,et al.Triplex US in the diagnosis if asymptomatic deep venous thrombosis. Acta Radiol,1997,38:1-5.
[5] Zhang XR, He W, Tang H, et al．Imaging diagnosis of deep venous thrombosis in the calf[J]．Chin J Med Imaging Technol, 2004, 20(7):1064-1067.
论文作者:陶宋词,杨广山,徐媛媛
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/2
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