（江苏省宜兴市妇幼保健所 江苏 宜兴 214200）
【摘要】目的：探索适合我市的新生儿先心筛查和干预模式。方法：对出生后6～72小时的新生儿采取心脏听诊+脉搏血氧饱和度（POX）测定，如果发现经皮血氧饱和度测定低于95%或者心脏听诊有异常（或两者兼有的），进一步做心脏彩色超声多普勒检查。结果：无症状儿童先心发生率1.63‰，全市新生儿先心发生率9.71‰，基本符合国家流行病学调查结果。结论：对出生后6～72小时的新生儿采取心脏听诊+脉搏血氧饱和度（POX）测定进行先心筛查的方法可行，需要进一步加强筛查团队建设和健康宣传教育。
【关键词】新生儿；心脏听诊+脉搏血氧饱和度（POX）测定；儿童结局
【中图分类号】R725.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）28-0348-02
先天性心脏病是胎儿时期心脏及大血管发育异常所导致的先天性畸形，严重危害患儿生命安全和生活质量，据流行病学调查显示，先心病发病率在活产婴儿为6‰～10‰[1]，自2015年起，我们与上海复旦大学附属儿科医院建立了合作，探索适合我市的新生儿先心筛查和干预模式，以期提高出生人口素质，减轻家庭和社会负担。
1.资料及方法
1.1 研究对象
2015年5月1日—2016年9月30日，全市16家产科医院出生的所有新生儿。（16家产科娩医院包括三级医院2家，二级医院6家，一级及其他医疗机构8家，其中2家三级医院分娩数占全市59.07%。）
1.2 资料来源
2015年5月1日—2016年9月30日全市各医院产科分娩登记资料、先心筛查登记资料、出生缺陷儿个案、新生儿死亡个案及评审资料、先心患儿个案资料。
1.3 筛查方法
1.3.1筛查方法 对出生6～72小时的新生儿采取心脏听诊+脉搏血氧饱和度（POX）测定，如果发现经皮血氧饱和度测定低于95%或者心脏听诊有异常（或两者兼有的），进一步做心脏彩色超声多普勒检查。
1.3.2筛查流程 我单位派遣专业人员在全市16家产科医院巡回提供免费经皮血氧饱和度测定+心脏听诊，对需要进一步接受心脏彩色超声多普勒检查的新生儿，开具转诊单，指导家长带儿童到我单位或者宜兴市人民医院（三级甲等）、宜兴市中医院（三级乙等）接受心脏彩色超声多普勒检查，我单位有专人负责整理追踪筛查信息。每次筛查前，筛查人员与儿童家长签署知情同意书，告知筛查内容、筛查目的和意义、筛查流程，家长理解并签字后筛查。
1.3.3对出生时有异常情况已经转院的儿童，我单位派专人负责追踪儿童诊治情况，根据儿童心脏彩色超声多普勒检查结果和临床诊断，将确诊为先心的患儿纳入专案管理。
1.3.4所有确诊的患儿按《宜兴市体弱儿童分级分类管理办法》进行专案管理，经我单位首诊，病情稳定暂不需要干预治疗的儿童，由各社区卫生服务中心和预防保健所进行随访和健康指导，需要接受干预治疗的儿童集中在我单位儿科门诊管理。我单位与上海复旦大学附属儿科医院建立绿色通道，帮助需要手术或其他治疗的患儿家属进行转诊预约，确保患儿得到及时快捷有效的救治。
1.3.5我市卫计委出台了《宜兴市先天性心脏病儿童管理方案》，明确先心筛查的服务流程和各级医疗机构的工作职责；
我单位建立了筛查服务团队，所长、分管所长、儿科医生每年接受上海复旦大学附属儿科医院组织的管理和业务培训1～2期，B超医生赴上海复旦大学附属儿科医院进修学习半年,超声诊断方法采用上海复旦大学附属儿科医院超声心动图室制定的规范化方案进行统一的标准化超声心动图诊断。负责经皮血样饱和度测定的医生到上海复旦大学附属儿科医院病房进修1个月。
每年上海复旦大学附属儿科医院心血管中心主任亲自带队来我市组织先心义诊2次，对我市先心筛查工作进行现场指导。
2.数据分析
2.1 2015年5月1日—2016年9月30日，全市产科分娩活产数15143例，无症状接受先心筛查的儿童13504例，初筛阳性病例47例，经彩色超声多普勒检查确诊先心22例，发生率1.63‰；因出生后有异常情况转诊到上级医院或外县市的新生儿1639例，经诊断发现先心患儿125例。则全市共计确诊先心患儿147例，合计先心发生率9.71‰。
另外，卵圆孔未闭和动脉导管未闭190例，三尖瓣反流2例。147例先心分类见表1。
2.4.1 47例初筛阳性患儿中接受心脏彩色超声多普勒检查40例，复查率85.11%；拒绝复查3例，占6.38%；失访4例，占8.51%。
2.4.2 47例初筛阳性病例中三级医院分娩的新生儿25例，占初筛阳性儿童53.19%，确诊16例，8例正常，假阳性率32%；二级医院分娩的新生儿19例，占初筛阳性儿童34.04%，确诊6例，9例正常，假阳性率47.37%；一级及其他医院分娩的3例，占初筛阳性儿童6.38%，没有确诊病例，失访2例。
3.讨论
3.1 先心筛查方法可行
我市新生儿先心筛查方法是采用上海复旦大学附属儿科医院黄国英院长提出的心脏听诊+脉搏血氧饱和度（POX）测定，结合心脏彩色超声多普勒检查确诊的方法。经筛查，我市先心发生率达9.71‰ ，基本符合国家流行病学调查结果，从我们对无症状儿童筛查结果来看，先心患儿在无症状儿童中发生率达1.63‰，无症状儿童先心发生率占全市先心患儿的14.97%。及早识别先心患儿有利于提高干预效果，我们已将先心患儿纳入体弱儿童管理，需要到高危儿门诊接受专门管理，由接受过培训的医护人员对儿童家长进行专门指导，这对先心患儿的保健管理更全面，经筛查确诊的22例先心患儿没有发生死亡病例。
3.2 筛查质量与医院管理及操作者技能相关
47例初筛阳性病例中，三级医院假阳性率最低，失访率最低，一级及其他医院假阳性率最高，并且失访最多，目前，我市三级医院新生儿科医生参与查房，心脏听诊由儿科医生负责，并且宣教指导更到位，而二级及一级以下的医院心脏听诊大多由产科医生负责，对新生儿心脏的听诊能力参差不一，这在一定程度上影响筛查的准确性。所以，加强产儿科医生的业务培训、规范服务流程是我们下阶段需要加强的工作。
3.3 服务对象对筛查工作的依从性较好
这主要得益于我市在政策层面上的支持：
一是我市卫计委出台了先心筛查的实施方案，对各级医疗机构进行明确分工，健全了管理流程；
另一方面，该项筛查免费，不增加家长负担，家长乐意接受；
第三，该项筛查方法无创伤，简单易操作。
3.4 宣传教育工作需要加强
在初筛阳性的病例中拒绝进一步检查的有3例，拒绝检查的原因主要是家长认识不够，没有理解筛查的意义，还有1位家长对筛查结果表示怀疑，自行到其他医院接受检查后认为儿童正常而拒绝复查。失访的对象有4例，失访的对象中流动人口3例，电话无法联系的1例。
在死亡的6例新生儿中，有2例是家属放弃，占比33%，主要原因：一是因为家长考虑到治疗费用问题；另一方面，家长对先心的认识不到位，对新生儿的预后没有信心；三是部分医护人员对先心的认识仍不足，特别是其他学科医护人员不了解国内国际上先心诊治进展，家长得不到正确的指导。所以，加强对新生儿家长进行知情告知的同时，也要加强对产儿科、内外科医护人员的业务培训，提高广大医护人员对先心的正确认识。
综上所述，我市采用上海复旦附属儿科医院的先心筛查方法是有效而且可以推广的。在推广和应用此方法的同时，我们要组织各级各类人员的技能训练，要提高筛查质量，建立良好的筛查团队和协作机制，要加强项目的宣传，特别是对新生儿父母的宣传教育。
【参考文献】
[1]人民卫生出版社，第八版，儿科学，2013：292-293.
论文作者:蔡益娟
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第28期
论文发表时间:2017/10/26
标签：筛查论文; 新生儿论文; 医院论文; 多普勒论文; 儿童论文; 心脏论文; 患儿论文; 《医药前沿》2017年10月第28期论文;