广元市第四人民医院 四川广元 628000
摘要：对第2足趾游离移植手拇指再造术的方法和临床疗效分析。方法：手第二足趾游离移植手拇指再造14例。结果：再造手拇指和皮瓣成活。成活率：100%。术后随访1年，按中华手外科拇、手指再造功能评定试用标准评定：优12指，良2指。优良率达90%以上。结论：采用足第二足趾游离移植手拇指再造术效果满意
关键词：第二足趾；游离移植；手拇指再造术；临床分析。
我院自2012年11月～2015年5月共完成14例足趾游离移植手拇指再造术，均取得满意效果。报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组12例，男9例，女5例。年龄16～53岁，平均年龄33岁。均为拇指毁损性损伤，但掌骨头及关节面均存在，再造方式：均为第二足趾移植再造。手术平均时间为4.3小时。
1.2 手术方法：采取硬膜和臂丛麻下完成手术。根据拇指缺损程度及局部情况，采用不同切口切开皮肤，向两侧掀起并充分松解。于掌侧找到两侧指神经瘤并分离至正常指神经；于指背及掌侧分别锐性松解拇长伸肌腱及拇长屈肌腱，以恢复正常肌腱弹性；咬除指骨或掌骨残端硬化骨并开通髓腔；于鼻烟窝做横切口，显露头静脉及桡动脉腕背支，与拇指残端间贯通皮下隧道。据受区不同切口，第2趾背侧和跖侧采用相应的切口，并向足背延长切口。切开皮肤，自远向近分离与第2趾相连的跖背静脉、足背静脉弓及大隐静脉，切断结扎与上述静脉无关的分支并游离之。十字韧带下切开足背动脉鞘，切断短伸肌腱，沿足背动脉由近向远分离至第1跖骨间隙近端，小心切断结扎与足底深支相伴的静脉，沿足背动脉走向找到足底深支及第1跖背动脉并分离之。切开第1趾蹼，切断结扎分向趾腓侧的趾背动脉、趾底动脉及相伴的静脉，以保持第1跖背动脉，第2趾胫侧趾背动脉及趾底动脉的连续性及完整性。切开第2趾蹼皮肤，切断结扎第2和第3趾间动脉及静脉交通。高位切断第2趾趾长伸肌腱及趾短伸肌腱，分离切断第1及第2趾背侧骨间肌。第2趾跖侧做“V”形切口，切断结扎两侧静脉，掀起“V”形皮瓣，找到两侧趾底神经，并向近端分离趾总神经至足够长度切断并标记之。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆于跖趾关节离断或第2跖骨适当平面截断跖骨，切开趾屈肌腱鞘管，尽高位切断趾屈肌腱，充分游离第2趾组织，在保护足背动脉、第1跖背动脉连续性的前提下切断结扎足底深支，此时除足背动脉及大隐静脉相连外，其余组织均已离断。松开止血带，沿上述血管外敷罂粟碱或利多卡因，足趾用温水湿敷，约经10min趾体恢复血液循环。移植再造。受区若已准备结束，足背动脉及大隐静脉于高位结扎切断，把第2趾移植至受区，供区创面直接缝合。骨骼固定：根据拇指缺损程度及再造长度需要，对拇指残端及第2趾近节趾骨或跖骨做必要的骨缩短，将第2趾置于拇指位并使两侧皮肤能在无张力下缝合为前提，做骨骼固定并缝合骨膜。肌腱修复：先修复伸肌腱，后修复屈肌腱。张力调节于休息位。拇指于掌指关节平面近侧缺损者应修复拇短伸肌腱。拇长伸肌腱与屈肌腱缺损者，可选示指固有伸肌腱移位代拇长伸肌腱，环指指浅屈肌腱移位代拇长屈肌腱。拇指于掌骨部缺损者，应注意修复或重建拇对掌功能。神经修复：两侧（足）趾（手）指神经均应在无张力下缝合。若拇指近端指神经撕脱缺损，可将示指尺侧指神经移位与第2趾两侧趾底神经缝合修复。
血管修复：足背动脉及大隐静脉通过皮下隧道于鼻烟窝与桡动脉及头静脉行端端缝合重建第2趾的血液循环。
2 结果
本组采用第二趾游离移植到手拇指再造术，优18指，良2指，全部成活，成活率为100%术后随访一年。按中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定：①效果满意，本组一次再造成活。②全部足部供区功能良好，不受明显影响。
3 讨论
3.1 应用解剖拇手指的损伤或完全离断的残缺再造手术要求高。过去一直考虑患者的功能和外形美观，许多患者不易接受。但随着社会的进步和人们生活水平的提高，患者在追求指体功能恢复的同时，重视外观的完美也日益受到重视。
3.2 a、第一足趾和第二足趾的供血系统，一组来源于足背动脉，第一跖背动脉系统，第二组来源于足底外侧动脉，第一趾背动脉系统这两组供血系统借足底深支互相沟通。第一跖背动脉在趾蹼处附近发出2条趾背动脉，分布于第一趾腓侧和第二趾胫侧，主干转向跖底，通常分三支，第一趾腓侧趾底动脉、第二趾胫侧底动脉和另一跖动脉的吻合支。皮瓣静脉：第一二趾所要切取的皮瓣中，于浅筋膜内静脉在趾蹼或跖背有汇合，形成第一跖背静脉。神经：有腓深神经至趾背神经皮支和足底内侧神经至趾底固有神经。b、右拇指损伤Ⅲ度以上或完全缺损，若患者要求再造，可满足患者的心理与职业要求。再造方式有长短移植，采用短移植拇指再造，手部和足部手术创伤小，手术时间短。趾指动脉解剖恒定，不受供、受区血管解剖变异的影响，也不破坏供受区各血管的血液循环，再造拇指外形和功能十分满意，供足恢复快，但血管吻合技术要求较高，相当于断指再植。趾底动脉直径0.6mm，指动脉直径0.8mm，术者必须掌握成功吻通直径0.5mm血管的技术，且拇指残端血管条件好，方可使吻通保成功。在本组20例患者中均为择期手术，患者均无组织坏死和水肿。血管条件好，均采用长移植，再造全部成功，术后无血管危象发生。c、注意事项：①在合理再造修复过程中，术者必须对创面彻底进行精细的清创，在游离神经、血管蒂的过程中力求仔细、轻暴、避免过度牵拉血管蒂。适当保留血管周围组织，但不宜太多或太少。②游离成功松止血带后，以温热盐水湿敷血管蒂及皮瓣。或用利多卡因及罂粟碱针剂注入血管蒂周围防止血管痉挛。③维持充足血容量。④术后采用抗感染、抗凝血、抗痉挛及保温等措施。积极预防血管危象的发生。总之，对20例足趾手拇指移植再造均成功，无论在外形美观和现实生活中使手恢复捏握功能，能满足患者的一定的生活和工作需要。达到了预定的目的和要求。
参考文献
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论文作者:汪东
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/19
标签：动脉论文; 肌腱论文; 拇指论文; 足趾论文; 静脉论文; 血管论文; 神经论文; 《健康世界》2016年第9期论文;