我国医疗保险制度改革的政策选择，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,制度改革论文,我国论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗保险是社会保障体系中的一个重要组成部分。几年来，我国医疗保险制度改革步履艰难，已成为经济体制改革中难度最大的问题之一。因此，研讨医疗保险制度改革的对策问题，对完善社会保障体系，加快社会主义市场经济建设，无疑具有非常重要的现实意义。本文拟从我国现有医疗保险制度存在的主要问题入手，就如何深化改革医疗保险制度作一些探讨。
一、我国医疗保险制度改革中存在的问题
医疗保险是社会化大生产的产物，是社会历史进步的表现。我国医疗保险制度是在我党二十年代以战争供给制的基础上，参照、效仿苏联模式，于五十年代初建立起来的一套以全民福利为基础的复合式医疗保险制度，经过几十年的建设和发展，逐步形成了具有中国特色的，主要由公费医疗保险、劳保医疗保险和农民合作医疗保险三部分组成的医疗保险体系。40年来，这项制度对保障我国劳动者身体健康，解除或减轻劳动者因患病、负伤和生育等增加的物质和精神上的负担，保证社会劳动力的再生产，特别是提高全社会劳动者的身体素质，推动社会生产力的发展，都起到了良好的作用。党的十一届三中全会后，随着我国经济体制改革的不断深化，现行的医疗保险制度与建立社会主义市场经济体制和现代企业制度的要求相比，愈来愈不相适应，其存在的缺陷日益突出，主要表现在以下几个方面：
（一）医疗保险覆盖面较窄，社会化程度低
我国目前的公费医疗、劳保医疗制度的享受对象，按规定仅限于国家行政事业单位工作人员和全民所有制、部分集体所有制企业职工，仅覆盖我国约14%的人口。小型集体企业、外商投资企业和私营企业职工的医疗保障能力较弱，甚至根本没有保障。这种状况很不适应我国当前多种经济成分并存的经济格局，不利于人才流动和劳动力的优化配置。农村仅有15%左右的人口参加各种形式的合作医疗。农村合作医疗只是一种初级的保险形式，保障水平低、不能解决农民“因病致贫”的问题。由于我国目前医疗保险制度覆盖面小，“一人投保，全家看病吃药”以及“冒名就诊”等败德现象十分严重。
（二）医疗费用国家和企业包的太多，对医患双方缺乏有效的费用
制约机制，职工医疗费用普遍超支，医疗卫生资源浪费严重
全国职工医疗费用支出总额1978年为27亿元，1995年高达653.8亿元，上涨幅度之大，使得各级财政难以承担，企事单位负担日趋严重。医疗费用上涨有其合理的一面，例如社会人口年龄结构趋于老龄化。有关测算结果表明，我国退休职工到2000年将达到3654万人，2050年达到最高峰10303万人，而老年人的生病概率大大高于年轻人，所以人口老龄化会导致医疗费用开支大幅度的增长。另外先进医疗技术的应用、药品价格、医疗收费标准的正常调整均属合理因素。但是医疗费用增长幅度过大，与缺乏制约机制是密切相关的。一是缺乏对医疗消费者（患者）的约束机制。我国公费、劳保医疗制度以政府和企业资助为主，这对医疗消费者来说，只承担费用的极小部分，个人没有太大风险，因而，往往愿意接受医疗单位过多的供给。同时通过免费形式，得到的药品和服务已转化为私人品，提供了“搭便车”的机会，由此激发消费者对医疗服务的过度需求，加速医疗费用的增长。二是缺乏对医疗服务单位的约束机制。由于政府、企业、医疗单位对医疗消费者信息的非对称性和不确定性，为医疗单位在提供医疗服务的过程中滋生道德风险提供了可能性。况且近年来国家拨付给医疗单位的经费日趋减少，致使一些医疗单位出于自身利益的驱动，往往诱导消费者接受不必要的、对医院有利的服务项目和服务数量，如过多的检查和过多的给药，开大处方、人情方的现象随处可见，造成卫生资源的极大浪费。正是由于对医患双方缺乏制约机制，由此得以形成“医患联盟”，在双方利益一致的前提下，形成合作均衡的态势，使医疗费用普遍超支，出现失控局面。
（三）缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人积累机制，医疗费用没有稳定来源
我国劳保医疗经费由企业自提自用，实质上是“企业自我保险”。它牵扯了企业大量的财力和人力，严重影响企业的生产经营活动，不利于企业转换经营机制和建立现代化企业制度。虽然大病社会统筹在一定程度上减轻了企业的负担，但部分未列入大病医疗费用统筹的基本医疗项目仍分散于企业管理，这部分人多、费用大，仍得不到社会横向调剂，尤其一些经济效益差的企业，职工的基本医疗需求难以保障。同时由于缺乏职工个人年轻向年老、无病向有病时的纵向调剂的自我保障机制，也增长了年老多病时就医的困难。就公费医疗而言，若将有限的经费再分配到各单位管理，从全社会的角度看，就无法通过社会机制对分散包干到单位的医疗经费进行合理的分配和调剂，难以实现社会横向共济的目标，从而使承担疾病风险能力随着有限经费的再分配和分散而大大降低。农村合作医疗由于分散集资，而且集资额要看年份的经济好坏，因此很难承担大的疾病所造成的经济上的风险。
（四）医疗管理体制不健全、管理水平低
我国现行的医疗保险管理可分为：（1）公费医疗管理由财政、卫生部门共同负责，卫生部门没有专门的管理机构，公费医疗办公室负责日常管理工作；（2）劳保医疗由各级劳动部门综合管理，主要负责劳保医疗的宏观管理、行政立法等工作，具体工作由各企业自行管理；（3）农村合作医疗的管理是由各建立农村合作医疗的农村经济组织自行负责管理。这种由公费、劳保、农村合作医疗组成的医疗保险管理体制，由于主管单位不同，难免机构重叠，政出多门，致使医疗保险改革难以协调一致，行政效率低下；由于各自为政、平衡发展，造成医疗设备的重复购置和医疗设施的重复建设，医疗资源的浪费严重；同时管理社会化程度低，管理水平仍停留在手工计算及统计上，使得管理、改革中的大量信息、资料、数字处理、分析研究工作及必要的监督难以进行，直接影响管理的质量。
医疗保险制度所暴露的缺陷不仅使其自身难以继续运转下去，而且严重阻碍了整个经济体制改革的进程，深化医疗保险制度改革势在必行。
二、我国当前医疗保险制度改革的若干思路
深化医疗保险制度改革，建立和完善多层次的医疗保险体系，对于建立社会主义市场经济体制，促进社会生产力发展，保持经济稳定具有重要的意义。但是社会主义初级阶段生产力水平较低和经济发展不平衡的现状对医疗保险制度改革又是一种制约。因此，医疗保险制度改革要从我国实际出发，学习借鉴国内外成功经验、作法，逐步建立起符合我国国情的、与社会主义市场经济体制相适应的多形式、多层次医疗保险制度。
（一）建立健全医疗保险的法律、法规体系
我国人口多，底子薄，生产力发展水平低，人口老龄化速度快，并且各地区经济发展及人口老化程度极其不平衡。因此，触及亿万人民切身利益的医疗保险制度改革的实施，必然会使部分地区、企业的利益暂时受到一定影响，如果没有政府立法保障，各地区、企业从自身利益出发，采取不同态度对待医疗保险，必然影响医疗保险事业的正常发展。世界各国的社会实践证明，在现有生产力水平状况下，没有立法保障而顺利实行医疗保险的国家根本没有。我国许多省市进行医疗保险改革的经验和教训也都表明，医疗保险改革亟待相应的立法支持。因此，我们应该大胆借鉴国外社会保障和医疗保险的立法经验，根据我国国情，建立健全医疗保险的法律、法规体系，通过立法的形式对医疗保险的享受范围、筹资来源、用途等方面加以明确规定，使医疗保险改革有法可依有章可循。在立法层次上，当前首先要在城镇职工医疗保险制度改革方面重点突破，取得经验，研究和制定《中国城镇职工医疗保险条例》，并根据医疗保险制度的发展进程，逐步制定一部相对完善的《社会医疗保障法》，保障全社会成员的基本医疗权益。
（二）拓宽医疗保险制度覆盖面，建立全方位、多层次的医疗保险体系
医疗保险是一项社会政策，因此必须对全体劳动者提供平等的医疗保障机会。因为劳动者互相之间没有本质区别，他们具有同等的权利接受医疗保险。现行政策使国有企业职工优先享受社会提供的医疗保险，而其他企业劳动者由于国家财力所限，被排斥在医疗保险范围之外，这种歧视性政策明显违反了社会保险的基本原则，也不符合国家的宗旨。党的“十四大”确立社会主义市场经济体制，要求劳动者在全社会流动，企业享有用工自主权，职工享有择业自主权，这些都要求我国尽快建立一个覆盖全社会劳动者的医疗保险体系。从我国现实状况看，二元经济结构决定我国医疗保险的二元化格局在一定时期内还会是一个社会事实。由于我国地域广大，地区间经济发展不平衡，不同劳动者之间收入形式和数量上的差别很大，因此，目前还无法实行全国统一的医疗保险制度，可根据现有财力，采取多种形式，扩大社会覆盖面。因此，我们首先必须在国有企业、非国有企业（包括集体企业、私营企业和合资企业）及个体劳动者中，建立统一的医疗保险制度。等条件成熟逐步将覆盖面拓宽到农村。作为发展中国家，我国的经济发展水平还相当低，贫困半贫困人口比例较高，因此，国家财政应当提供必要的资助为那些属于救济对象的贫困户投保，使他们获得生存所必须的基本医疗服务，逐步实现全民享受。
（三）改革医疗保险基金筹资渠道，建立多渠道、多层次、吸纳包容机制
医疗保险基金的筹集是医疗保险制度得以建立、实施并发挥作用的前提，是整个医疗保险工作的核心环节，它既涉及到财政政策、收入政策等，又直接关系到各经济单位以及全体社会成员的经济利益和生活水平。因此，合理选择筹资来源和筹资形式具有非常重要意义。
1.医疗保险基金的筹集来源——原则上由国家、企业、个人三方共同负担
由国家、单位、个人三方共同负担社会保险基金的原则，有利于各方面的权利和义务紧密结合，调动其积极性来增加社会保险基金。长期以来，我国医疗保险基金实行单一筹资模式，全由国家和企业包下来，给政府和企业带来沉重的负担，同时，引发了一系列的问题。随着社会主义市场经济的发展，我国新的医疗保险制度应由单纯国家筹集型向社会共同筹集型转变，实行医疗保险金由国家、集体和个人三方负担。因此，首先应把由个人和集体共同缴纳保险金作为我国医疗保险基金的主要资金来源。这里的关键是引入个人负担机制，个人负担适当比例的医疗费用有利于减轻国家财政、企业的负担，增强个人的保险参与意识和个人责任感。但是，我国目前个人缴费还处于起步阶段，个人缴费的比率相应低些，今后随着我国经济体制改革和职工工资水平的提高，个人缴费的经济和心理承担能力必将扩大，个人缴费的比率也应逐步提高。其次，国家的财政补助是基金来源的又一重要渠道。医疗保险是国家举办的社会事业，政府理应给予一定的财力资助。另外，医疗保险基金的增值收入和其他各种社会援助资金均可作为保险基金来源。
2.医疗保险筹资形式——医疗保险基金个人账户制
至于筹资形式，我国目前还没有现成的模式可以照搬，有必要参考国外和国内公费、劳保医疗经验，深圳等地曾进行过以社会统筹共济保险为主的职工医疗保险试点，镇江、九江等地区在进行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的T型医疗保险制度试点。从我国各地的医疗保险制度改革试点情况来看，结合我国目前的经济、社会发展状况，我国医疗保险筹资模式可采用建立医疗保险基金个人帐户制。具体运行方式：医疗保险基金由国家、企业和个人按年工资总额的一定比例分别共同缴纳，所形成的医疗保险基金分为社会统筹医疗基金和个人医疗帐户资金两个部分；个人缴纳的医疗保险费和国家或单位为职工缴纳的医疗保险费的一定比例（按职工不同年龄档次确定）建立“个人医疗帐户”，个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有和支配，只能用于医疗支出。个人就医先用个人帐户支付，超过个人帐户存额部分再由社会统筹基金按不同比例给予支付，同时个人也得少量负担部分医疗费用；用人单位为职工缴纳的医疗保险费除划入个人帐户以外的其余部分，进入社会统筹医疗基金，主要用于支付国家规定的特殊病种和职工“大病”医疗费用，由医疗保险机构集中调剂管理使用。建立“个人医疗帐户”能够转化个人医疗消费意识，提高个人责任感，促使职工增强自我保障意识，增强医疗消费行为的自我约束，并产生激励作用，从而形成个人利益激励与约束相统一的机制。
关于基金筹措数额和出资各方（国家、企业、个人）承担比例，考虑到地区间经济发展和医疗消费水平存在的差别，在改革初期不宜确定全国统一的标准，各地应因地制宜。考虑到我国医疗价格不稳定，疾病谱的变化，人口、年龄的变化等情况，基金数额的确定，应随实际情况的变化而定期组织进行适当调整。
3.关于我国是否开征社会保障税的评介
开征社会保障税是医疗保险基金的一种较为有效的筹资方式。在探讨我国医疗保险制度筹资模式问题时，为数不少的学者曾提出了开征“社会保障税”的设想，就是否开征社会保障税展开热烈的讨论。
开征社会保障税，是通过国家的税收立法，将社会保障纳入国家税收体系之中，由税务部门负责征收。社会保障税与其他税种一样，具有强制性、无偿性。通过税收方式筹集社会保障基金，可以税法形式保证国家、企业和个人三方出资的原则得到贯彻落实，同时，有利于实现社会公平。因此具有一些其他方式不可比拟的优点。事实上，开征社会保障税是世界各国社会保障基金筹集的基本方式，它在社会保障基金来源中所占的份额越来越大。据统计资料显示，1990年世界118个国家中有80个国家开征了社会保障税（社会保险税），占统计总数的2／3强。
因此，本人认为开征社会保障税是社会主义市场经济条件下社会保障制度改革的发展方向，但是目前开征社会保障税的条件尚不成熟。目前我国各地经济发展水平极不平衡，基本生活费收入和最低生活开支标准悬殊较大，社会保障税的税率难以确定。公民的纳税意识淡薄。因此，在目前尚不具备开征社会保障税的必要条件的情况下，我们可先采用医疗保险个人帐户制，为将来开征社会保障税创造条件。
（四）理顺医疗保险管理体制，实现医疗保险管理的社会化和统一化
医疗保险是一项社会工程，工作量大，风险大，责任大，必须有一套严密科学的管理体系才能保证这项工程的实施。因此，完善我国的医疗保险制度，理顺医疗保险管理体制是至关重要的。
1.建立一个统一的社会医疗保险机构和社会保险基金监督组织，实行政事分开的管理体制。这种管理体制将形成政府主管部门负责统一规划制定医疗保险政策、制度进行监督，使医疗保险这项社会事业在全社会有序运行；而相对独立、非盈利性医疗保险管理机构负责承担医疗保险基金的收付、审核、运营等具体业务。医疗保险基金的收支和管理将受由政府有关部门和社会公众代表参加的社会医疗保险基金组织的监督。鉴于我国目前医疗市场不健全，现有医疗机构以卫生部门所属的公有制医院为主体，而医疗保险又有较强的专业性，因此，我国宜以卫生部门作为政府主管部门，统一规划、调控医疗保险制度，但不直接管理医疗保险事务，从而使医疗保险机构和医疗服务机构更好地发挥自主经营权，在政策、法律允许的范围内，对保险基金较好地组织运作，并通过社会监督与机制调整，防止医疗服务的垄断，减少医疗费用的浪费，保证医疗保险金的有效利用。
2.在强有力的监督机制约束下，合理选择定点医疗。目前全面的区域卫生规划还难以全面实施，有计划、有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化，在此基础上合理选择定点医院。在选择定点医院时，要引入竞争机制，这样方便了个人自由多点择医，同时也促使医疗单位以优质高效、优惠收费来吸引就医者，开展正当竞争。
3.医疗保险必须使用计算机管理，建立社会统筹和个人帐户医疗保险模式，必须利用计算机加强经济管理，提高管理手段现代化程度。因此，从现在起就要重视计算机的开发运用，注意培养使用人才，以适应医疗保险未来科学管理的需要。
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