浙江大学医学院附属第四医院 浙江义乌 322000
关键词：重症患者；肠外营养；肠内营养；营养元素
重症患者多需器官支持治疗，一般伴随有严重的炎症反应，去脂体重的分解代谢增强，增加了营养不良的风险，并引起相关疾病的发病率和死亡率增加[1]。因此重症患者需依赖人工营养来维持他们的代谢功能，避免营养不良相关的并发症。在各指南中早期肠内营养（Enteral nutrition，EN）均为重症患者最佳的营养方式，建议24-48小时内就开始应用[2，3]。但是因EN自身存在的缺陷，能量和蛋白质的吸收利用率多＜60%，单独EN常出现营养不足；以及EN存在的各种禁忌症，都表明单独EN不能完全满足患者的营养需求。
静脉应用各种营养素称为肠外营养（Parenteral nutrition，PN），在下列情况下建议使用：⑴肠梗阻时间＞3天；⑵短肠综合征：肠系膜栓塞、广泛的小肠切除剩余＜1.5m；⑶严重的吸收障碍：放射性肠炎、倾倒综合征、炎症性肠病急性期、脏器缺血；⑷达到全肠内营养或经口摄入的时间＞5天；⑸能量摄入不足；⑹妊娠剧吐；⑺存在误吸高危因素[2]。相比于EN，PN更容易达到营养目标值，因此PN在重症患者中也具有重要作用。
1.开始PN的最佳时机？
只要全PN营养素没有改变（葡萄糖，蛋白质，脂肪及微量营养素），它的使用时机就存在争议。EN多不能满足患者的营养需求目标，但是现在仍缺乏有力的证据来说明何时开始PN是最佳时机。欧洲指南认为’患者入ICU后两天内开始PN’可以尽快纠正营养不足[2]，然而美国指南认为’基础营养水平正常的患者七天内允许低卡路里EN’[3]，主要考虑到PN的并发症。
一项包含4640例ICU患者的前瞻性随机对照试验EPaNIC得出的结论认为虽然进行了严格的血糖控制，早期PN还是会延迟转出ICU及出院的时间，并存在更多的并发症[4]。另一项SPN研究纳入了不能经EN满足能量需求的患者[5]，所有患者均给予肠内营养，没有达到目标值60%的患者被随机分为3天后在EN基础上接受PN组（SPN）和不接受PN组。SPN组院内感染发生率更低（P=0，03），院内感染的平均值更低，每位患者使用抗生素的天数更少。研究得出结论，SPN个体最佳的能量供给时间是入ICU后第3天，可能减少院内感染。在EN不足的情况下，如果能满足基础能量需求，使其能满足正常的代谢反应，SPN可能改善临床预后。
总体来说，目前开始PN的时机还存在较大的争议，临床应用时需充分考虑患者的能量需求及供给情况，权衡利弊后确定何时开始提供肠外PN。
2.能量需求
确定患者能量需求量是比较困难的。相当大比例的重症患者离开ICU时累积的能量缺乏值可达10000-20000 kcal[6]，基本相当于5-10kg的瘦组织和0.5-1kg的脂肪储备。目前的指南推荐在急性期能量目标值为20-25kcal/kg，稳定后增加至25-30kcal/kg。
预测能量需求量的公式在近70%的患者中不准确[7]，在肥胖及体重指数＜18的患者完全不可靠。不可靠的原因为重症患者的能量消耗值根据损伤程度、疾病的严重程度、营养水平、入院及治疗后的时间的不同而变化极大。间接热量法被认为是确定能量消耗值的金标准。
严格的卡路里控制研究（TICACOS）[8]在ICU的研究中很少见，每隔一天就系统地重复测定能量消耗值。虽然介入组存在因喂食过量引起肺炎发生率的增加和机械通气时间的延长，TICACOS仍显示可降低住院日及在院死亡率。最近，SPN试验显示依据能量消耗值测定结果给予个体化的能量供给可使65%的患者获益，减少重症ICU患者因院内感染而延长ICU治疗时间[5]。综上所述，理想的营养治疗应根据患者的需求量来提供能量，但目前还缺乏能准确计算患者能量需求的方法，需临床医生对每个患者进行全面的评估。
3.微量营养素的选择
3.1 氨基酸
EN和PN首选的氨基酸种类是另一个存在广泛争议的领域。糖异生会消耗骨骼肌分解后产生的氨基酸，在重症疾病期间这一作用并不能被外源性葡萄糖抑制。因此认为外源性蛋白质可以减少重症患者的蛋白质消耗。
谷氨酸盐，人体内最丰富的自由氨基酸，主要在骨骼肌合成，组成超过60%的肌肉自由氨基酸，在重症疾病期间谷氨酸盐消耗明显增加且与预后差有关[9]，如缺乏可能不能满足免疫细胞、肠上皮细胞和肝细胞的需求，被认为是重症患者中一种重要的“条件必须氨基酸”。研究还显示谷氨酸盐联合合适的营养治疗可获益，特别是肠外途径，可改善血糖水平，降低感染并发症和死亡率[10]。但是因稳定性原因谷氨酸盐不能在标准PN中被提供，从而增加了缺乏的风险。
苏格兰的SIGNET试验纳入了502例胃肠功能衰竭患者[11]，被随机分为服用20.2g谷氨酸盐组、500ug硒组、同时服用两者组，总体来说谷氨酸盐对感染或死亡率无影响。REDOXS试验报道了1223例目前为止使用谷氨酸盐剂量最高的患者（0.78g/kg/day，静脉0.35g/kg+肠内30g/day），约为推荐剂量的2倍，不论是否开始营养治疗，严重多脏器功能衰竭的患者在入院后24小时内开始应用[12]；这比其他任何研究都早。结果显示6个月的死亡率绝对增加6.5%。这些研究的结果对于条件必须谷氨酸缺乏学说是一种挑战。
精氨酸补充剂在术后可减少感染并发症的发生率及住院时间。但是对于重症患者目前还缺乏证据支持[13]。
3.2 脂肪
长期使用葡萄糖和氨基酸而无脂肪的配方会导致必需脂肪酸的缺乏。因为脂肪酸的能量密度比氨基酸和葡萄糖都高，它既能减少液体负荷，也能降低溶液的渗透压，允许一些患者可以经外周血管给予。
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Wretlind和同事发明了长链甘油三酯溶液，脂肪制剂才有了质的发展。已发现其在肺和血液学方面的作用，与增强氧化应激引起不饱和脂肪酸过氧化反应相同；可引起细胞死亡及加重多脏器功能衰竭[14]。最早减少氧化应激的观点之一为使用来自椰子油的富含中长链甘油三酯的油部分代替多不饱和脂肪酸（PUFAs），其不易发生过氧化反应。中长链甘油三酯的另一优势为它们较长链甘油三酯溶液需要更少的肉毒碱来渗透线粒体，且代谢更快，但是它们以可逆的方式增加酮体的产生。
同时还发现脂肪酸在炎症反应调节中具有重要作用。n-3脂肪酸具有抗炎作用，n-9脂肪酸具有中性的免疫作用，n-6脂肪酸具有促炎作用[15]。一项meta分析显示，n-3多不饱和脂肪酸乳剂在统计学和临床上可使感染率和住院时间明显降低。脂肪酸其他的优点还包括降低炎症指标，改善肺换气，肝功能，抗氧化能力及脂肪酸与血浆磷脂合成，并有减少肾功能损害的趋势[16]。
4.总结
上述研究为我们展示了重症患者合理的营养治疗方法。EN是我们首选的营养途径，但我们不能完全对立PN和EN，如果EN不能满足能量消耗，可以考虑联合PN和EN。PN可以拯救生命，但容易引起喂养过量，以及一些危险的并发症。我们必须精确计算每个患者的需求量，观察个体对EN和PN的耐受性，以优化患者的整体治疗。
参考文献：
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论文作者:王晓巍
论文发表刊物:《健康世界》2014年24期供稿
论文发表时间:2016/4/11
标签：患者论文; 能量论文; 营养论文; 脂肪酸论文; 重症论文; 谷氨酸论文; 氨基酸论文; 《健康世界》2014年24期供稿论文;