（江苏省南京市高淳人民医院妇产科 江苏 南京 211300）
【摘要】目的：探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床应用及治疗效果。方法：选取我院自2015年1月—2016年12月行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的患者75例。结果：所有患者均在腹腔镜下完成，术后肛门排气时间、起床活动时间快，住院天数短、术中出血少。结论：在严格把控适应证的情况下，腹腔镜子宫肌瘤剥除术具有创伤小、恢复快及缩短患者住院时间等优势，具有临床推广价值。
【关键词】腹腔镜子宫肌瘤剔除术；微创手术；安全性
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）35-0187-02
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织构成。常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。临床多无症状，仅在体检时发现。症状与肌瘤部位、有无变性相关，常见症状是月经改变，下腹包块及压迫症状[1]。目前治疗仍以手术为主。随着生活水平的提高，二胎的放开，大部分患者都有强烈保留子宫的意愿。子宫肌瘤的传统手术方法多行开腹子宫肌瘤剥除术，创伤较大， 恢复时间长、术后疼痛严重及腹部疤痕明显、出血和感染发生的几率较高[2]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术以其创伤小、恢复快、腹部无伤口、美观等优势已经成为保留子宫和保留生育功能子宫肌瘤患者的微创手术治疗选择[3]。我院自2015年1月—2016年12月行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的75例患者，取得了满意的效果，具体报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择我院自2015年1月—2016年12月行子宫肌瘤剔除术的患者75例，年龄34～52岁，临床表现多无自觉症状，部分为经量增多、经期延长或月经周期的缩短，部分患者合并贫血或者肌瘤压迫产生的症状。其中多发性子宫肌瘤22例，单发子宫肌瘤53例（其中阔韧带肌瘤3例），所有病例均经详尽的妇科检查、B超检查及宫颈细胞学检查，排除子宫内膜病变及宫颈癌前病变。
1.2方法
1.2.1术前准备 术前评估：入院后常规检查无明显手术禁忌症，妇科B超检查了解子宫肌瘤的数目、大小及分布位置。手术时间选择在月经干净3～7d左右。术前常规行阴道擦洗、备皮、脐孔清洁及灌肠等准备工作。术前知情告知。
1.2.2手术方法 麻醉采用气管插管全身麻醉，麻醉成功后取平卧位并头低脚高。气腹针经脐孔垂直穿刺入腹腔造CO2气腹，将套管及腹腔镜置入腹腔检查，于左右两侧相当于麦氏点水平、左上腹脐孔下2cm正中线旁开3cm分别用10mm及5mm套管针刺入腹腔[4]。镜下仔细查看整个子宫、子宫附件毗邻关系及是否有粘连，以及与膀胱周围器官的解剖关系。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆不同部位的肌瘤，采取剔除肌瘤的术式也不同：（1）浆膜下子宫肌瘤，有蒂者，蒂部细的，可直接用电凝钩切断，蒂部宽的，于蒂部钳夹切除，用1-0可吸收线连续缝合，无蒂者可在肌瘤周围做环状切口挖出，再缝合。（2）肌壁间肌瘤：用稀释后的垂体后叶素6U注入子宫肌瘤假包膜层，肌瘤周围子宫肌层组织发白，在肌瘤最突向浆膜面部用单极电凝切开，直达肌瘤表面，剥除肌瘤，剥离面电凝止血，1-0可吸收线棒球式缝合瘤腔。（3）阔韧带肌瘤：于肌瘤凸出处电凝并剪开阔韧带的前叶或后叶，剥出肌瘤，需注意血管下方走行的输尿管，冲洗残腔，若患者无活动性出血，1-0可吸收线连续缝合关闭瘤腔。剔除的肌瘤用旋切器切条状取出或直接取出。生理盐水冲洗，检查无渗血，放气，取出器械，缝合腹部切口。术后预防感染及促宫缩治疗。
2.结果
所有病例均在腹腔镜下完成。无1例中转进腹病例发生，未发生术中大出血。手术平均时间为100min，2例术中出血300ml，其余出血50～100mL左右，术后24h内均恢复肛门排气，于术后1～2d拔除尿管，术后5d拆线出院。手术3个月后行B超复查均提示子宫愈合良好。并发症：术后发热5例，经对症处理后好转，未发生术后盆腔感染等并发症。
3.讨论
3.1 手术适应症
（1）术者有腹腔镜下缝合等操作技术；（2）子宫肌壁间或浆膜下肌瘤直径≥4cm，≤10cm带蒂肌瘤最为适宜；（3）多发肌瘤者肌瘤数目≤10个；（4）术前排除了子宫颈恶性病变、子宫内膜或肌瘤恶变；（5）无论肌瘤大小、明确或可以肌瘤为不孕的原因或妊娠期肌瘤增大明显，导致流产。但腹腔镜下子宫肌瘤切除术对肌瘤大小、位置、数目的要求并不是绝对的，临床实际操作过程中适应症的选择极大程度上取决于患者的意愿、医生的技术水平、医院的设备和条件资源[5]。
3.2 手术技巧
（1）使用血管加压素；（2）正确选择子宫切口方向，并直达肌瘤表面。子宫肌纤维走形的特点：外纵内环中交叉。子宫体部肌瘤，选择纵行切口，可以避免子宫外肌层纵行肌纤维横断；子宫后壁下段或宫颈部的肌瘤，采取横切口，在假包膜内剥除肌瘤，可以避免输尿管损伤，最好不破坏宫颈管粘膜；为预防术后输卵管与阔韧带后叶粘连，大的阔韧带肌瘤最好选择阔韧带前叶切口；靠近子宫角部的肌瘤，切口要避开输卵管（3）肌瘤钳或肌瘤钻提起肌瘤，分离肌瘤假包膜的粘连；（4）如需止血，仅用双极凝闭血管；（5）分层缝合，1-0可吸收线间断缝合第一层（第二层），2-0可吸收线连续内翻缝合浆膜层（内层间断缝合，外层单纯连续缝合或棒球式缝合。切口深度超过肌壁厚度2/3或穿透宫腔的需要缝合3层，小于1/3至少缝合两层，浆膜层对合整齐，缝合原则是不留死腔[6]；（6）缝合过程中子宫表面不断的用生理盐水冲洗，保持湿润。
3.3 子宫肌瘤切除后的妊娠时机：根据肌瘤深度、数目、大小决定[6]，多数学者认为，应根据术中及术后恢复情况，避孕5～6个月，浆膜下肌瘤及肌壁间肌瘤切除未进入宫腔者，避孕时间为6个月，肌壁间多发性肌瘤及进入宫腔者，避孕时间为1年。
3.4 子宫破裂的高危因素
子宫切口愈合不良是发生子宫破裂的主要原因，影响子宫切口愈合的因素包括肌瘤数目、大小、位置、电凝止血、过多的切除肌壁组织、缝合时有张力、切口感染、血肿形成等。与两层缝合相比，单层缝合子宫破裂的风险增加4倍。电凝子宫肌壁组织和单层缝合时导致妊娠期子宫破裂的主要危险因素。
【参考文献】
[1]谢幸，苟文丽,等.妇产科学 第8版.北京：人民卫生出版社，2013.
[2]宋萌颖，李丽娜.腹腔镜与小切口手术及传统手术治疗子宫肌瘤的临床疗效比较[J].山东医药，2014，54(17):66-68.
[3]夏恩兰.腹腔镜治疗子宫肌瘤进展[J].实用肿瘤杂志，2004，19（1）：9-11.
[4]刘东涌，腹腔镜与经腹子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的临床效果比较，世界临床医学，(2017)02-0144-01
[5]冷金花，李雷。腹腔镜子宫肌瘤剔除术相关临床问题[J]，中国实用妇科与妇产科杂志，2012，28（12）；895-897.
[6]蔡兴苑，卢丹等，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后影响患者妊娠结局的多因素分析，中国微创外科杂志，2015（09）-0769-04.
论文作者:徐海青
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第35期
论文发表时间:2018/1/10
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