河南科技大学附属黄河医院 河南三门峡 472000
【摘 要】目的：为提高在非本专科室行连续性床旁血液净化患者的护理质量。方法：三个护理小组（专科护理小组、接受专科护理要点沟通单培训的非本专科护理小组、未接受专科护理要点沟通单培训的非本专科护理小组）对同样行床旁血液净化的患者进行护理。比较三个小组治疗效果和不良事件发生率。结果：三个小组治疗后血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、PH值、HCO3-专科护理小组较接受专科护理要点沟通单培训的非本专科护理小组治疗效果好，差异有统计学意义(P1＜0.05),接受专科护理要点沟通单培训的非本专科护理小组较未接受专科护理要点沟通单培训的非本专科护理小组治疗效果好，差异有统计学意义（P2＜0.05）。未接受专科护理要点沟通单培训的非本专科护理小组不良事件发生率明显高于专科护理小组和接受专科护理要点沟通单培训的非本专科护理小组。结论：专科护理要点沟通单可提高在非本专科室行连续性床旁血液净化的护理质量，提高患者满意度，丰富非本专科室护理人员的专科护理知识。
【关键词】专科护理要点沟通单；非本专科室；连续性床旁血液净化；应用
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1764-8999（2015）7-0649-02
The main pointsof Nursing Collegeof communicationin nonspecialist of thesinglechamberforcontinuous blood purificationin the application
【Abstract】Objective：In order to improvein the nonspecialist of thechamberforcontinuousbedside blood purificationquality of patient care MethodsThreenursing group(specialistnursing group,acceptthe nursing key pointscommunicationsingletrainingnonspecialist of thenursingteam,did not acceptthe nursing key pointsof communicationthan thesingletrainingspecialist care group)for nursing care ofpatients withthe samebedside bloodpurification.Comparison of the incidence of thethree groupscurative effect and adverseevents. Results：Three groupsafter treatment,bloodcreatinine(Cr),blood urea nitrogen(BUN),the nonspecialist care groupthe curative effect of pHvalue and HCO3-specialist care groupisacceptedpoints ofnursing collegecommunicationsingletrainingis good,the difference was statistically significant(P1 < 0.05),the nonspecialist care groupcurative effect of nonspecialist of thenursingthe group acceptedpoints ofNursing Collegeof communicationthan thesingletrainingdid not receivepointsof nursing collegecommunicationsingletrainingis good,the difference was statistically significant(P2 < 0.05).Notacceptrate was significantly higher than that ofnursingteamand receivepointsof nursing collegecommunicationsingletrainingnonspecialist of thenursing teampointsof Nursing Collegeof communicationoccursingletrainingthan thenursingteamadverse events.Conclusion：The main pointsof Nursing Collegeof communicationsinglecan improve the quality of nursingin the nonspecialist of thechamberforcontinuousbedside blood purification,improve the satisfaction degree of patients,nursing knowledgerichnonspecialist of thenursingstaff.
【Key words】The main pointsof Nursing Collegeof communicationsingle;nonspecialist of thechamber;continuousbedside blood purification;application
连续性血液净化(CBP)是以缓慢的血液流速和(或)透析液流速，通过弥散和(或)对流，来实现溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法，具有可以清除体内多余的水分、维持机体内环境稳定，同时清除机体内外源性有毒物质如尿素、肌酐等以及某些炎症介质等特点[1]。重症感染、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能障碍综合征(MODS)等，是常见的几种临床危重症，该类疾病病情危急，治疗较为复杂，病死率极高。近年来，连续性血液净化已被广泛用于多种危重症的救治中，其能有效清除循环中的炎性介质及稳定的血流动力学[2]。随着连续性血液净化在非专科室应用越来越广泛，对护理人员的要求也越来越高。然而非专科的临床科室对床旁血液净化治疗的相关护理知识知之甚少。现在由我们床旁血液净化治疗的专科护士与需行治疗的临床科室的责任护士交流，沟通，建立有效的护理观察要点沟通单，包括病情的观察，皮肤护理，动静脉内瘘的护理，静脉透析导管的固定方法、注意事项，预防双下肢血栓的形成以及患者的健康教育，使床旁血液净化治疗和护理措施在全院得到推广，提高在非本专科室行连续性床旁血液净化的护理质量，降低不良事件的发生率。
1 护理小组
1.1 小组成员
选取科室中平时工作业绩好、各类考核成绩优秀、临床工作经验丰富的护理人员作为人选前提。人员选拔条件：本科以上学历，5年以上工作经验，解决临床问题能力较强，临床教学能力较强，语言沟通和人际交往协调能力较强。
1.2 小组结构
分为三个小组专科护理小组、接受专科护理要点沟通单培训的非本专科护理小组、未接受专科护理要点沟通单培训的非本专科护理小组，每组7人，分别有组长1人、组员6人，组长全面负责，组员积极配合组长工作，第一时间解决临床实际工作中的难题。每组负责的病人数量、病种及治疗措施均相同。
2 资料与方法
2.1 临床资料
研究对象选取2008年10月～2014年10月住在本院的危重症患者60例。男27例，女33例，年龄59～89岁，平均(73．3±8．6)岁。其中MODS期间CBP治疗者36例，急性药物中毒并发急性肾功能不全6例，难治性心衰9例，重症肺部感染9例。
2.2 治疗方法
全部患者均进行常规治疗，包括使用抗生素、抗心衰、抗休克、呼吸支持、营养支持等治疗。所有患者均采用股静脉穿刺插管建立血滤通道，并全部采用连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)。使用德国费森尤斯医药用品公司生产的Av600血滤器，每天或隔日行床边血滤治疗，血滤时间根据患者病情进行调整，每天10～20h。有出血倾向者用无肝素透析，无出血倾向者用低分子肝素法安明抗凝。液体配方为南京军区总医院全军肾脏病研究所配方[3]。
2.3 统计学处理
运用SPSSl6．0软件对资料进行统计分析，计数资料以率比表示；计量资料以均数±标准差(算±s)表示；P<0.05认为差别有统计学意义。
3 结果
3.1 治疗后的病情危重程度
60例患者中18例死亡，其中12例为MODS患者，3例为重症肺部感染患者，3例急性药物中毒并发急性肾功能不全患者。30例患者经CBP治疗后好转，其中有3例急性药物中毒并发急性肾功能不全患者，17例MODS患者，6例重症肺部感染患者，4例难治性心衰患者。死亡率为30％，好转率为50％。死亡的18例患者CBP治疗后平均生存期为(15．56±14．26)d。
表1治疗后的病情危重程度
每个小组每种疾病人数专科护理小组接受专科护理要点沟通单培训的非本专科护理小组未接受专科护理要点沟通单培训的非本专科护理小组
3.2 各小组治疗后各项指标变化比较
60例患者CBP治疗前后血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、pH值均较治疗前好转(P<0．05)，血钾(K+)、血钠(Na+)较治疗前变化不大(P>0．05)，三个小组治疗后血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、pH值、HCO3-专科护理小组较接受专科护理要点沟通单培训的非本专科护理小组治疗效果好，差异有统计学意义(P1＜0.05),接受专科护理要点沟通单培训的非本专科护理小组较未接受专科护理要点沟通单培训的非本专科护理小组治疗效果好，差异有统计学意义（P2＜0.05）。
4 讨论
4.1 连续性床旁血液净化应用的现状
在医疗市场竞争日趋激烈的情况下,安全质量是病人选择就医最直接、最重要的标准之一。随着现代社会人们法律意识的日益提高,医疗护理纠纷也随之增多,护理安全问题已经成为护理管理工作的重中之重,护理安全是护理质量的基础,也是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节。实施有效的护理安全管理,有效预防了护理纠纷、护理安全隐患的发生。大量临床资料表明，CBPT能最大限度地模拟肾脏对水及溶质的清除，持续、大量、缓慢地清除机体内的水分，稳定调控氮质血症和水电解质及酸碱平衡，更符合生理状态，血流动力学稳定，机体液体控制更良好[4]。血液净化远远超出了血液透析的范畴，它可以弱化炎性反应，调节免疫状态，改善血管内皮功能，增强氧和作用，提供营养治疗空间，支持多器官功能，从而使其功能由肾脏替代演变为多器官支持以及生命维护[5-6] 。连续性血液净化治疗已越来越广泛的应用于各种危重病人的抢救。床旁血液净化治疗现在已成为急危重症患者首选的透析方式。
4.2 连续性床旁血液净化的护理要点
4.2.1 病情观察
由专人护理, 持续心电监护, 严密观察病情变化, 建立特护记录单和CVVH 观察记录单。定时监测血气分析、血电解质和血尿素氮、肌酐的变化, 根据病情变化随时调整治疗方案。任何原因导致的血泵停止均可增加体外循环管路凝血的危险。因此应及时发现、消除及处理引起报警原因, 熟悉并严格遵守操作规程, 确保治疗进行。保证血流畅通, 保持患者安静, 活动时需专人看护导管, 减少不必要的搬动。患者因病情重，生命体征不稳定，在血液净化治疗过程中，从初始的引血，到在透析机器中进行体外循环，最后回血，即便是微弱的血流动力学变化也有可能危及患者的生命。因此要治疗期间需专人护理，并密切监测患者的生命体征，尤其是神志、血压、中心静脉压的变化；准确记录所有的出入量，以此来调整输液速度及治疗中的各个参数。
4.2.2 皮肤护理
血滤时体位变动大易导致血路管不畅，引起血泵停转，而危重症患者皮肤状态差，2 h不翻身就可能导致压疮的出现，尤其极度消瘦患者和糖尿病患者，因此要定时翻身叩背，保持床单位清洁干燥，及时处理大小便，使用气垫床至关重要。翻身时要注意翻身幅度不宜过大，保持患者肢体处于功能位，合理选择减压用具和敷料，检查各种管道在位通畅。
4.2.3 动静脉内瘘的护理
术后做一些健瘘操促进内瘘尽快成熟，抬高术侧肢体，促进静脉血回流，以减轻肿胀程度。内瘘侧肢体尽量穿袖口宽松内衣，不要佩带过紧饰物。睡觉事不要压迫内楼侧肢体。避免低血压。内楼侧肢体避免量血压，抽血，静脉树叶。内瘘仅限于透析用。不得用于取血或注射药物，且不能在内瘘侧肢体测量血压（抢救除外）。内瘘侧肢体不可负重。使用时穿刺针应距吻合口3CM以上，静脉针与动脉针相距5CM以上。尽量避免定点穿刺，以免形成假性动脉瘤及血栓，导致感染。除去透析当天，每天清洗局部，保持清洁。透析穿刺后压迫止血压力要适当，以免出血及血栓形成，阻塞内瘘。学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，可扪及震颤；或动静脉吻合部位贴附于对侧耳朵，可听到血管杂音，责提示通畅。每天早晚检查内瘘是否通畅。由于各种原因造成的内瘘血栓应及时到医院做相应处理。
4.2.4 静脉透析导管的护理
4.2.4.1在进行各种治疗护理或患者自行活动时，应密切观察导管移位、脱出、扭曲、打结。告知患者穿着宽松衣物更衣时勿牵拉拖拽导管,若固定导管双翼的缝线断开脱落，应及时重新缝上固定，用无菌纱布覆盖,外面用10cm×12cm的3M贴再固定，导管末端用无菌纱布包裹胶布缠绕固定后，外面用10cm×12cm的3M贴固定，避免牵拉，防止脱出，昏迷和躁动病人给予适当约束，如有导管脱出，应立即压迫止血，并告知医护人员。
4.2.4.2保持局部的清洁干燥，穿刺点敷料应每周更换2次，如有潮湿应随时更换。注意观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等有无导管滑脱、移位。
4.2.4.3血液透析患者的中心静脉插管，一般情况下不宜另做他用如静脉输液采血等，如果必须要用，使用后血透后导管的处理要求用肝素封管，以防堵塞。
4.2.4.4中心静脉插管班班床旁交接，做到查看仔细如敷料是否清洁﹑皮下有无淤血﹑导管有无脱出，如果中心静脉导管在下肢应观察肢体有无肿胀，监测两腿围情况。
4.2.4.5封管要求。每周透析3次的患者，每次透析后根据管腔容量封管；每周透析2次者，多数不需要在透析间期封管，对高凝者应间隔3天的中间1天来封管；若每周透析1次，应在透析间期每2—3天封管1次，以防止管路堵塞。一般情况下一周封管2次，由肾内科专业护士来进行封管。
4.2.4.6适当活动，预防下肢血栓形成。嘱患者家属每天按摩置管侧肢体，每天3次，每次持续5-10分钟；可以教会患者勾脚趾头训练；有条件可以使用抗血栓泵治疗每日1-2次。
4.2.5 感染的预防与观察
危重症患者长期留置各种导管如中心静脉导管、尿管、胃管、血滤管、各种引流管等，而CVVH是一种侵入性操作，患者免疫力低、处于高代谢状态、部分存在感染，易并发或加重感染。因此，应加强管道护理，注意观察置管处局部有无红肿渗液，保持清洁干燥，有潮湿污染时及时换药。进行各项护理操作时严格无菌操作和手卫生。置换液现配现用，防止细菌污染和热源反应。遵医嘱正确及时应用抗生素。同时加强热量及营养补充，根据病情选择营养方式，提高患者机体免疫力。血滤时无需严格控制液速。
4.2.6 患者的健康教育，
4.2.6.1股静脉血透导管只能透析用，不能输液、输血、采血用。
4.2.6.2如果敷料处渗血、感觉两腿粗细不同，置管肢体肿胀、发麻请及时告知医护人员。
4.2.6.3应穿宽松衣裤，穿脱裤子速度宜慢，如果不慎将管脱出，请立即按压出血部位，紧急呼救，不要将脱出的管再送回去，引起感染。
4.2.6.4尽可能采用坐便，不采用蹲便，以免引起置管处渗血。
4.2.6.5置管肢体尽可能不要90°弯曲，以免引起血透导管打折造成透析时血流量不足，影响透析效果。
4.2.6.6置管肢体尽可能不要长时间受压迫，以免引起血液循环受阻导致肢体肿胀。
4.2.6.7患者家属每天按摩置管肢体三次，每次5-10分钟。或患者采用勾脚训练，每天3次，每次20次，预防下肢血栓形成。
4.3 专科护理要点沟通单在非本科室行床旁血液净化中的应用的意义
专科护理要点沟通单在非本科室中的应用，使非专科护士掌握该病人的专科护理要点，取得患者及家属的信任，更好的保证护理质量，也是协助护士长做好安全管理的关键所在。专科护理要点沟通单成为两科室沟通的纽带，使床旁连续性血液净化治疗中内瘘及静脉透析导管的护理，皮肤的护理得到进一步的推广，有效的降低了不良事件的发生，也使床旁血液净化治疗被更多的医护人员所熟知。
5 结论
通过对行连续性肾脏替代治疗患者的精心护理，对于并发症的预防及改善患者的预后、提高抢救成功率起到重要作用。随着危重病越来越多，血液净化技术的不断发展，连续型血液净化治疗已成为危重病患者不可缺少的支持治疗手段，这就要求护理人员不仅本专科室护理热暖要掌握其护理要点，非本专科室护理人员更要掌握，这可以极大地提高在非本专科室行连续性床旁血液净化的护理质量，提高患者满意度，丰富非本专科室护理人员的专科护理知识。
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作者简介：
张国芳，女，（1977-），本科，护士长，主管护师。
论文作者:张国芳,林琳,彭翠云
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/20
标签：患者论文; 本专科论文; 专科论文; 血液论文; 小组论文; 导管论文; 连续性论文; 《中医学报》2015年7月论文;