（嘉兴市中医医院 浙江 嘉兴 314000）
摘要：目的 通过1例以偏身投掷症为表现的急性脑梗塞的病例报道，并结合相关报道，分析偏身投掷症的发病机制、病变部位及治疗。方法 报道了本院诊治的1例病例，并检索相关报道，进行临床总结。结果 本文报道了1例急性脑梗塞病例，急性期出现左侧肢体瘫痪，右侧肢体反复投掷样运动，经脑梗塞常规治疗及普萘洛尔 10mg口服后投掷样运动消失，结合相关报道及文献，考虑病变部位为基底神经节尾状核、壳核、纹状体等部位。结论 急性脑梗塞可出现病变同侧偏身投掷症，当安定类药物不能控制症状时，可以尝试选用普萘洛尔治疗。
关键词：急性脑梗塞 偏侧投掷症普萘洛尔
病例：
患者男性，50岁，因“左侧肢体活动不利伴右侧肢体不自主活动6小时”入院，既往有“面神经麻痹”病史，遗留“右侧周围性面瘫”，否认“高血压病、糖尿病、高脂血症、心脏病”病史，否认“肺、肝、肾、脾”疾病史，否认“肝炎、结核、血吸虫”传染病病史，否认近期服药、饮酒史，否认“一氧化碳”中毒，有“吸烟史”，否认“酗酒史”，否认“头部外伤史”，否认遗传性舞蹈病病史。查体：神志清，言语清晰，右侧额纹变浅，右眼闭合力差，双瞳孔等大等圆，D=3mm，对光反射灵敏，示齿口角左偏，伸舌左偏。右侧肢体不自主活动，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双侧深浅感觉对侧存在，双侧病理征未引出。急诊查头颅CT未见明显异常，随机血糖 6.2mmol/l，急诊血常规、肝功能、肾功能、血气分析未见异常，给予药物抗血小板聚集、改善侧枝循环、降纤等脑梗塞常规治疗。患者右侧肢体不自主活动频繁发作，表现为投掷样运动，给予安定针5mg肌肉注射症状不能控制，给予普萘洛尔 10mg 口服后右侧肢体不自主活动消失。入院后进一步完善头颅磁共振检查显示右侧额顶部急性脑梗死病灶，右侧大脑前动脉远端分支未见显示，化验检查 LDL3.51mmol/l，血凝分析、肿瘤系列、风湿、甲状腺功能、输血三项、血管炎抗体、血沉、铜蓝蛋白、尿常规、大便常规、血同型半胱氨酸、心电图、心脏超声均未见异常。入院后监测显示血压偏低，考虑脑动脉粥样硬化合并低血容量，给予补液扩容后左侧肢体活动不利症状逐渐好转，出院时肢体肌力恢复为Ⅴ级，右侧肢体投掷样运动未再发作。
讨论：
偏侧投掷症是一种以一侧肢体近端猛烈、大幅度投掷样运动的运动障碍疾病[?]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆常见病因为脑血管疾病，其中脑梗塞多见，脑出血少见，其它病因还包括感染、药物、代谢异常、神经变性疾病、结缔组织病、肿瘤、糖尿病非酮症高血糖等。本病需与偏瘫共济失调、风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、慢性进行性舞蹈症等疾病相鉴别。
偏侧投掷症是锥体外系疾病的一种表现，其病变位于基底神经节运动环路。基底神经节运动环路控制了人体正常运动的产生和调节，包括直接通路和间接通路两部分。其中直接通路接受黑质致密部兴奋性多巴胺（DA）输入，以解除丘脑腹外侧核抑制使其兴奋性输入至前中央运动区域导致皮质兴奋，异化皮质始动性运动。间接通路接收黑质致密部抑制性γ－氨基丁酸（GABA）输入，经同样通路导致皮质抑制，抑制皮质始动性运动。当DA过度活跃，或GABA功能减退，导致皮质兴奋，易化始动肢体活动增加，出现偏侧投掷运动[?]。急性脑血管病发生时，尾状核、纹状体、壳核等部位的血液供应、能量代谢发生障碍而引起小神经细胞缺血缺氧、变性，导致GABA神经元的功能下降，GABA产生减少，DA相对增多，引起神经递质失衡，出现肢体的肌张力减低和动作增多，即表现为偏侧投掷症或偏侧舞蹈症。偏侧投掷运动通常出现在病灶的对侧肢体，仅少数病例出现在病灶同侧[?]，病灶同侧发作的原因推测可能是病灶靠近中线，或病灶面积大导致急性期脑水肿，中线移位挤压刺激对侧相应结构或病灶对侧缺血而出现病灶同侧的偏侧舞蹈或投掷运动。本例中患者除上述原因之外，推测另一可能原因为右侧额顶叶脑梗塞，同时左侧尾状核可能也有反复缺血事件发生，从而出现右侧肢体反复投掷样运动的发生。因为为个例报道，仍需要更多的报道供进一步研究及支持。
本病的诊断主要依据临床症状，表现为有脑动脉粥样硬化的老年人；急性发病，突然发生一侧肢体反复不自主投掷样运动；觉醒或激动时运动加重，肌张力增高，睡眠时肌张力降低；伴有偏瘫，但通常偏瘫较轻，若偏瘫较完全，常在偏瘫恢复后才出现不自主投掷样运动，因此通常发生在较小面积的脑梗塞或脑出血患者中；头颅CT或MRI证实基底节区脑梗塞或脑出血病灶。
急性脑梗塞后偏侧投掷运动的治疗除脑梗塞常规治疗外，常见选用多巴胺受体阻滞剂如氟哌啶醇，或增加中枢GABA含量的药物如异烟肼、丙戊酸钠，以及安定、氯硝安定等辅助治疗控制投掷样症状，由此可以进一步证实偏侧投掷症与局部多巴胺含量相对增多有关。本病例中，患者使用安定针注射，未能阻止发作，给予普萘洛尔口服后症状才得以控制。普萘洛尔治疗锥体外系疾病有少量报道，但是机制尚不是很明确[4]。除上述治疗后，本例中患者经过抗血小板聚集、扩容等治疗后症状好转，偏侧投掷症状未再发作，与文献中报道，经过使用脑细胞保护剂、促进神经功能恢复、清除自由基等相应治疗，偏侧投掷症未再复发结果一致[5]。提示此病预后良好，可能与局部微循环得到改善，侧枝循环建立，使得局部神经递重新达到平衡有关。
急性脑梗塞除了出现肢体活动不利、言语不清等症状外，可能出现像偏侧投掷运动这样的不常见表现，当类似的症状急性发作时，临床医生需要提高警惕。急性脑梗塞可以出现病灶同侧的偏侧投掷症，具体机制仍需进一步研究，治疗上如使用安定类药物对偏侧投掷症的控制不佳，可试用普萘洛尔治疗。
参考文献：
1、胡维铭，王维治. 神经内科主治医生1000问[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.59.
2、王也，姜春艳，习晶晶，毕国荣．成人舞蹈症的临床特点[J]．临床神经病学杂志，2014.2.
3、尹汝尊，刘瑞春，臧颖卓，等．急性脑血管病伴偏身舞蹈症[J]．脑与神经疾病杂志，2011，19（3）：221-223.
4、朱乐信，李波.心得安在神经精神科的用途[J]. 山东医药工业，1996，15（4）：35-36
5、郭春清. 有偏侧不自主运动样表现的腔隙性脑梗塞15例分析[J].中国保健营养（中旬刊），2013，11（11）：560.
论文作者:钱华 茅利玉 白允建 唐晓红
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第5期
论文发表时间:2017/9/5
标签：肢体论文; 病灶论文; 脑梗塞论文; 症状论文; 病例论文; 皮质论文; 基底论文; 《世界复合医学》2017年第5期论文;