湖南省妇幼保健院 湖南长沙 410008
当前，我国正持续推进医药卫生体制改革，“看病贵、看病难”现象仍然是百姓关注的社会焦点和热点。国家卫生和计划生育委员会明确提出要抓好公立医院改革试点，要求公立医院改善医疗服务水平。本单位为妇幼保健专科医院，在确保医疗安全和医疗质量的前提下，借鉴欧美国家较成熟的快速外科康复理念体系，依托扎实的微创诊疗技术，近两年来实施和推广妇科快速外科服务诊疗模式，缩短了病人住院时间，降低病人住院费用，加快病床周转使用率。节省医疗资源，对缓解医疗资源紧张的问题起到一定的作用。
1 资料和方法
1.1研究对象
①纳入标准：所有来我院住院拟行腹腔镜下子宫全切择期手术的良性疾病患者，包括子宫腺肌病、子宫肌瘤、异常子宫出血等。
②排除标准：排除有手术禁忌症者、存在癌变者、合并高血压等心血管病者、肝肾等严重器质病变者、肠梗阻及腹泻、多次手术史、盆腔粘连严重者，以及不愿配合及不能完成测试者。将所有纳入的研究的患者作为实验组（快速康复外科治疗组）。
1.2研究内容
1.2.1干预措施
（1）围手术期的准备：1）常规病情告知并签署知情同意书；2）适应性锻炼如戒烟、床上排便、肌肉关节锻炼、肺功能锻炼等，由责任护士督促执行；3）不强调常规禁食水，术前2小时口服高浓度碳水化合物饮料600-800ml；4）避免灌肠。
（2）术中处理：1）保温：术中采用预先加温输注液体，调控室温至30℃，采用足底四肢旁保温毯保暖等措施，术中监测体温，保持36.3℃左右；2）控制术中输液量。
（3）术后康复：1）早期进食，术后六小时改流质饮食，肛门排气后予半流质饮食，一天后改普食，控制术后第一天输液量在1000ml内，半流质饮食后停止补液；2）术后疼痛，采用分层止痛方案，术后36小时内采用持续性镇痛棒止痛，36小时后如仍有疼痛感觉疼痛难忍则口服布洛芬止痛，效果不理想者再给予地佐辛肌注止痛；3）早期下床活动，导尿管术后第一天拔除，术后6小时帮助翻身，床上活动四肢，尤其是下肢，并咀嚼口香糖；术后第二天下床活动，每天6-8小时，由责任护士督促执行。
（4）出院标准和安全性评价：患者无疼痛感，可进食普通饮食，无需静脉补液，可自由行走，无发热，术后查血常规正常。术后可能因早期进食导致呕吐，腹胀不适等，将通过告知患者少食多餐，予开塞露、陈皮水等对症治疗；在确保安全的前提下及时发现并对症处理，做好知情同意和充分的医患沟通。
1.2.2 临床资料收集
观察指标：手术时间、术中出血量、术后并发症（如恶心呕吐的发生、肛门排气时间、腹胀，死亡，切口感染，下肢静脉血栓，尿路感染，肺部感染）、总住院时间、住院费用。
2 结果
本研究中共纳入患者300例，其中27例因盆腔致密粘连退出实验。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆273例完成实验的患者中包括多发性子宫肌瘤患者162例、子宫腺肌病患者87例、子宫腺肌瘤患者22例、异常子宫出血患者2例。273例患者中，术中出血量＜200ml者有246（90.11%）例，出血量200-500ml者有24（8.79%）例，出血量＞500ml者有3（1.10%）例（2例为子宫肌瘤、1例为子宫腺肌病患者）。
273例患者中，术后平均肛门排气时间为8.23±2.41小时，腹胀患者27（9.89%）例，予对症处理后无特殊不适。无死亡、肺部感染、下肢静脉血栓、尿路感染等并发症患者。平均住院时间为4.25±1.27天。
3 讨论
快速康复外科（fast track surgery，FTS）最早是由丹麦外科医生Kehlet率先提出，是近年来广受关注的外科治疗理念，革新了近100年来所形成的传统外科围手术期处理的思维和行为原则，并迅速被欧美各国医生接受，应用于临床一线，取得了良好的效果。快速康复外科理念强调应用快通道麻醉、微创、最佳镇痛及优质护理等一系列有循证医学依据的措施优化手术，减少围手术期创伤及术后并发症，促进患者康复。快速康复外科理念是以患者为中心的具体体现。Moller等人在2001年首次将FTS应用到妇科手术并取得了成功如子宫切除手术、子宫脱垂行阴式手术、卵巢的恶性肿瘤手术、剖宫产手术等。然而目前国内FTS理论在妇产科手术中的应用仍处于研究探索中，相关研究报道较少，缺乏大样本的临床随机对照试验，因此还需要进一步开展关于快速康复外科理念在妇科疾病中的循证医学研究，寻求相关证据以支持FTS在妇科良恶性疾病中的应用。本研究旨确保医疗安全的前提下，探索快速康复外科理念在妇产科手术中的应用。
本研究中共纳入患者300例，其中27例因盆腔致密粘连退出实验。273例完成实验的患者中包括多发性子宫肌瘤患者162例、子宫腺肌病患者87例、子宫腺肌瘤患者22例、异常子宫出血患者2例。273例患者中，术后平均肛门排气时间为8.23±2.41小时，腹胀患者27（9.89%）例，予对症处理后无特殊不适。无死亡、肺部感染、下肢静脉血栓、尿路感染等并发症患者，平均住院时间为4.25±1.27天。273例患者中，术中出血量＜200ml者有246（90.11%）例，出血量200-500ml者有24（8.79%）例，出血量＞500ml者有3（1.10%）例（2例为子宫肌瘤、1例为子宫腺肌病患者）。实施快速康复外科理念，并没有增加术中、术后并发症，术前不强调绝对禁食，节约了术前准备时间，通过充分的医患沟通，缓解患者术前紧张情绪，术后患者快速康复，较传统手术围手术期有明显优势。
传统手术围手术期的应激原包括患者对手术及自身疾病的恐惧心理、术前灌肠、整夜禁食、手术打击、术中低温、麻醉、术后疼痛、术后禁食或晚进食等，这些因素单独作用于机体可引起机体的良性应激，不致对机体造成严重影响，但累积的、叠加的作用会导致儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等大量释放，胰岛素分泌减少，代谢率升高，不利于机体恢复。FTS理念将围手术期一系列的处理措施进行优化，尽力使机体更接近生理状态，降低围手术期处理及手术治疗对患者引起的应激反应，从而达到患者快速康复的目的。我们在研究中采用以下处理原则：术前、术后宣教，缩短禁饮食时间，微创手术，合理的麻醉方式和术后镇痛，术中保温，控制输液量，尽量避免放置引流管或尽早拨除，适当使用止吐药，短期应用抗生素，术后早期进食，早期活动等。术后实施快速康复的过程中，术后排气时间早，进食早，输液量减少，不仅节约了医疗资源，节省了住院费用，为“看病贵”提供了新的思路；平均住院时间缩短，不仅增加了床位周转率，减少患者等待手术时间，也部分缓解了“看病难”的问题。
实施快速康复外科模式的意义，重在表达和传递提高服务效率、促进病人快速康复的理念，尽可能在确保医疗安全的前提下，实现“今日住院、明日手术、后日出院”的医疗服务目标，节约社会医疗资源，降低医疗运行成本，使医疗资源发挥最大化作用，更好的促进“社会-心理-生理”的现代医学发展模式在临床中的应用。
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论文作者:李博,张璞,罗艳,吴晓丽
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/10
标签：术后论文; 患者论文; 手术论文; 外科论文; 快速论文; 子宫论文; 理念论文; 《中国误诊学杂志》2017年第3期论文;