（1.保定市第五医院 急诊科 河北 保定 071000）；
（2.保定市第五医院 血透室 河北 保定 071000）
【摘 要】尿毒症患者机体免疫力低下,是细菌感染的高发人群,头孢菌素类抗生素具有抗菌谱广,在临床上得到广泛应用。尿毒症患者肾小球滤过率几乎为零,如按常规剂量用药,药物在体内蓄积,发生药物毒副反应的概率增加,2012年1月～2014年12月,我科采用血液灌流联合在线血滤救治18例头孢菌素致尿毒症脑病患者,取得满意疗效,现报告如下。
【关键词】血液灌流；血液滤过；头孢菌素脑病；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0330-02
尿毒症患者机体免疫力低下,是细菌感染的高发人群,头孢菌素类抗生素具有抗菌谱广,杀菌力强,组织体液浓度高等优点,在临床上得到广泛应用。尿毒症患者肾小球滤过率几乎为零,如按常规剂量用药,药物在体内蓄积,发生药物毒副反应的概率增加,2012年1月～2014年12月,我科采用血液灌流联合血液滤过救治18例头孢菌素致尿毒症脑病患者,取得满意疗效,现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料本组18例均为尿毒症维持性血液透析患者,透析时间2～7年,其中男14例,女4例,年龄31～65岁,平均年龄56岁。使用抗生素原因:呼吸道感染9例,泌尿系感染6例,导管相关性感染3例,使用的药物有头孢哌酮9例,头孢他啶5例,头孢吡肟4例。不良反应出现时间为使用药物3～6d。神经系统临床表现:出现不同程度意识障碍者10例,癫痫样发作4例,谵妄、幻觉、狂躁或攻击行为4例。
1.2 方法所有患者均行头颅CT检查,电解质、血气分析、血糖检查排除了严重酸碱平衡紊乱及低血糖或高血糖引起的中枢神经系统症状。18例患者均复查肾功能, 与用药前无明显差异。18例患者血压变化不明显,排除高血压脑病。18例患者出现中枢神经系统症状后,经检查排除了脑血管意外等疾病,支持药物性脑病。
1.3方法18例患者均及时停药,并进行血液透析(HD)联合血滤及血液灌流治疗,使用日本DBB-27血透机,130G透析器,灌流器用丽珠 HA-230,普通肝素钠30-80mg或低分子肝素(有出血倾向者)抗凝。治疗开始前先用含肝素20mg/L的肝素盐水冲洗管路及灌流器。灌流器串联于透析器前端,用碳酸氢盐透析液,流量500ml/min ,每次治疗HP1.5-2小时,HD4小时。HP串联HD时血流量150-200ml/min,HP结束后HD血流量250-300 ml/min。隔日做在线血滤，血滤器HIPS15，应用血液透析滤过机为贝朗型，置换液为血液滤过置换液。置换液流量为115～120ml/min ，治疗1～3次。
2 护理
2.1 头孢类脑病患者均有不同程度的意识障碍,要防止患者脱管或自行拔管,做好固定,对抽搦的患者必要时予以安定静脉推注;对昏迷的患者应注重观察,密切监测生命体征。
2.2 严格执行无菌操作,防止感染，加强血液灌流管道系统的接头管理,应严格执行无菌操作。
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2.3凝血的观察及护理治疗过程中应密切观察循环管道的血液颜色变化,动、静脉壶壁,滤网有无凝血块,若动脉压持续升高,提示灌流器内阻力增长;若静脉压持续升高,可能是静脉管道凝血或滤网堵塞;若动脉压持续升高而静脉压减低,提示体外循环系统广泛凝血,冬季或室内温过低时对灌流器进行保暖措施处理,因温度过低易使灌流器凝血。
2.4密切观察有无出血倾向血液灌流过程中血小板的吸附可导致血小板减少症，其治疗后应密切观察有无出血倾向,如肝素用量太大,在治疗后注重局部压迫止血。
2.5密切观察患者体温有无畏寒、发热、胸闷和呼吸困难等症状,如发现发热,应给予地塞米松10mg静注治疗;若有胸闷和呼吸困难,提醒有栓塞可能性。
2.6灌流器应串联在透析器前，以免透析器脱水后，血液浓缩，使血液阻力增大，造成灌流器凝血。
2.7灌流结束后采用生理盐水回血，既避免空气回血造成空气栓塞的风险，又简便易行从而减轻护士负担。
2.8做在线血滤前：向患者讲解进行该治疗的目的，取得患者的配合，签署同意书评估患者的病情、通路情况。评估机器性能及所需物品。严格执行三查七对，确保治疗的准确实施。在治疗过程中密切观察患者的生命体征并记录、通路情况、机器运转，注重患者的自诉，及时处理不良反应和机器报警。
2.9血液透析滤过可能发生与普通血透相同的并发症如低血压、出血、破膜漏血、凝血、空气栓塞，另外置换液被污染时.可能出现败血症、内毒素休克。
2.10患者的健康教育 ①向患者讲解进行该治疗的目的，取得患者的配合；②签署治疗同意书；③如果滤器需要复用，应签署滤器复用知情同意书。
2.11 结果：18例患者中16例治愈， 1例留有永久性脑损伤， 1例死亡。
3 讨论
尿毒症患者使用头孢菌素后易合并药物性脑病的机制可能为: ①药物排泄速率减慢:尿毒症患者肾小球滤过率降低, 肾小管分泌排泄作用减弱,药物排泄慢, 导致抗生素在血液中浓度过高, 进入神经中枢, 一定程度上抑制了中枢递质氨基酸的合成和转运, 抑制中枢神经细胞Na-K-ATP 酶, 导致中枢神经系统不良反应。体内外动物实验表明, 头孢菌素主要通过干扰GABA 受体功能而不是通过N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA) 受体促进兴奋性神经递质谷氨酸的作用导致惊厥的发生[2- 3]; ②低蛋白血症使游离血药浓度升高, 代谢性酸中毒的存在使酸性药物( 如头孢菌素) 的血清游离水平升高, 显示出较强的生物学效应和毒副作用; ③尿毒症患者血脑屏障和脑的通透性受损, 血浆蛋白与药物结合率下降, 游离抗生素浓度增高, 药物易在脑内蓄积。尿毒症头孢菌素脑病的特点为：（1）患者均在用药3～5 天后发病，多在治疗5天时发病，用药剂量越大发病越早；（2）年龄大、体质差的病人易发病，且多以淡漠、昏睡、昏迷为主；（3）临床表现为神经兴奋性高的患者治疗后缓解快，均在治疗一次后基本缓解；（4）昏迷者需2～3次治疗方可缓解；（5）再次发病的疗效差。尿毒症晚期患者体内有200种以上物质的水平高于正常人，这些物质均能加重脑病的发生，尿毒症头孢菌素脑病的致病物质，既有小分子物质如游离的药物、肌酐、尿素氮等，又有中分子物质（分子量300～5000之间的多肽物质的总称）和其他一些物质如氨基酸、激素、药物结合蛋白。血液灌流及血液滤过可清除与蛋白质或脂类相结合的而为一般血液透析所不能清除的物质，所以尿毒症脑病发生后，应采用全面清除各种有毒物质的方法,血液灌流联合血液透析滤过治疗，可有效满足上述要求，并于临床实践中证明安全有效。尿毒症患者使用头孢菌素治疗应注意药物选择和剂量调整，发生脑病后应尽早给予血液灌流联合血液透析滤过治疗。提高生存质量，延长患者生命。
参考文献：
[1]王质刚.血液净化学．北京：北京科学技术出版社，1992，340-342.
[2]孙成春. 泰能引起神经系统不良反应浅析[J].中国药房, 2002, 13(7):423. 3.Sugimato M, Vchida I, Mashimo T, et al. Evidence for the invovoment of GABA(A) receptor blockade in convulsionsinduced by cephalosporins [J] . Neuropharmacolopy,2003, 4(3):304-314.
论文作者:张彬1,吴瑞格2
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/22
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