政府财政与全民医保：基于国际比较的中国考察，本文主要内容关键词为：医保论文,中国论文,全民论文,财政论文,政府论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、问题提出与研究综述
自从2005年7月国务院发展研究中心课题组发布“医改不成功”的报告后，医改问题便成为国民关注的焦点。在随后的大争论中，医疗保障中的政府缺位、覆盖面的狭窄等被视为导致中国看病难、看病贵问题凸显的重要原因遭广泛诟病。国研中心课题组提出的全民医保的观点也迅速深入人心，成为众多国民期待的医保新政。理论上讲，保障每个国民享有基本的医疗保障是国家在卫生服务领域应尽的义务，努力实现医疗保障的全民覆盖也是各国医疗保障发展的普遍规律。然而，实现全民医保需要什么条件?中国是否具备这些条件?政府财政又该扮演怎样的角色，才能对所有公民的健康权给予有效保障呢?
全民医保从来就不是一个新课题。国际上，从医疗保障产生开始，追求全面覆盖就成为许多国家医疗保障制度既定的方向。众多全民医保国家的实践形成了多样化的全民医保制度模式和运行规律。政府干预和财政作用成为各界研究的重点之一。Arrow在那篇象征着卫生经济学诞生的经典论文中，论述了医疗保健市场的不确定性与市场失灵。由此在理论界和实践中产生了深刻影响。在中国，自从20世纪80年代医疗体制改革以来，市场调节与政府干预的争论一直未平息。在备受关注的医改八套备选方案中，政府干预与市场调节问题再次成为争论的焦点，具体表现为政府应该补贴供方还是需方。关于全民医保，一些典型国家的实践，早已成为诸多学者研究的对象。近期，全民医保问题成为大热点，争论的焦点集中于全民医保的必要性、可能性、政府干预与财政的作用等。赞成方与反对方根据不同的计算方法得出了截然不同的答案。前者对于全民医保中财政的作用与定位作了进一步论述。如贡森提出建立以财政筹资为基础的基本医疗保障制度，与正在推行的住院和大病保障以及医疗救助一起，形成一个投入较低、健康产出较高的全民医疗保障体系。刘军民建议确立公共卫生和基本医疗支出的政府主导地位，特别要强化中央财政的支出责任，建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。朱俊生、岳公正、杨燕绥也做过相关论述。不过，相关讨论中，定性的分析较多，定量分析较少，着眼于中央财政和地方财政在全民医保中的责任分担的研究较多；从国际比较的角度探讨全民医保形成的内在规律的研究较少，从财政作用力度与全民医保关系角度进行的研究较少。
正是基于上述背景，本文以国际比较为视角，分析了实现全民医保的经济、社会条件。同时，分别选择了世界卫生组织159个成员国和30个全民医保国家为分析对象，重点探讨了政府财政在医疗保健保障中的作用力度与定位，希望能够对中国的医疗保障制度改革提供一点经验与启示。
二、全民医保中财政支持的理论基础
医疗保障领域市场失灵与公共物品的性质为政府干预与财政支持提供了理论基础。福利经济学理论认为，在完全竞争与完全市场(没有外部性)条件下，市场能够自动达到帕累托最优状态，实现社会福利的最大化。遗憾的是，医疗保险领域这些假设前提几乎都不具备，结果就导致了严重的市场失灵。医疗保险领域的“市场失灵”首先来自于其上游医疗服务领域的“市场失灵”。
保险机构对医疗服务领域的介入把供需双方的关系变成医疗服务供给方、需求方与医疗保险机构之间的三角关系，从而使医疗保险领域市场失灵现象更加严重。由此导致了医疗保险市场的被保险人逆向选择、医生与被保险人道德风险以及医疗保险机构的“风险选择”，拒绝健康状况不好的人群参保等行为，整个市场的效率受到损失，医疗保障的公平性目标也难以实现。从而使政府干预医疗保障领域成为必要。
没有外部性的假设前提在医疗保健保障领域也无法满足。在医疗保健领域，常常会产生正的外部收益或称溢出收益，对具有明显外部正效应的医疗服务，单一市场机制作用的结果必然导致供给不足，损害整个社会的利益。完善的医疗保健是促进经济发展的重要因素，医疗保险和医疗救助还是社会的“安全网”、“减震器”，属于准公共物品。还有疾病监测、健康教育等属于既无排他性又无竞争性的纯公共物品；传染病预防、儿童计划免疫属于具有很强外部性的公共物品；基本医疗属于具有一定外部性的准公共物品。因此，政府介入基本医疗保障领域提供物质帮助和管理、监督服务，不仅可以减轻个人的医疗费用负担，而且能够促进公共与准公共物品的有效供给，实现社会福利的帕累托最优，这进一步提供了财政支持医疗保障事业的正当性。
而医疗保障覆盖范围的全民化，或者说全民医保的实现更是直接得益于政府的干预与财政的支持。西方福利经济学创始人庇古(Pigou)指出，任何能增加国民收入而不减少穷人在其中占有的绝对份额的措施，或者是穷人占有的绝对份额增加而不减少国民收入的措施，都一定会增加经济福利。而实现收入分配更加均等化的措施之一，就是举办包括医疗保险在内的社会保险、社会服务设施，实现收入的直接转移。社会保障领域影响深远的《贝弗里奇报告》同样主张政府财政通过国民收入再分配来实施包括医疗保障在内的社会保障。福利经济学和福利国家理论成为西方国家全民医保实践最直接的理论动力。1948年，世界上第一个全民医保——国民卫生保健制度(NHS)作为福利国家的重要标志之一在英国产生。
当然，政府干预并不是医治市场失灵的“灵丹妙药”，财政支持也不是实现全民医保的充分必要条件。虽然政府负有医疗保健保障的财政责任，并应该促进全民医保的实现，但是，财政支出中花费在医疗保健保障上的比例并不是越多越好，而是有其自身规律性，与经济发展阶段紧密相关。马斯格雷夫和罗斯托(W.W.Rostow)对此有所论述。
三、财政支持与全民医保：国际经验与计量分析
(一)建立全民医疗保障的国际经验纵向比较
截至2005年，全球近一半的国家已经实现、立法或提议实行全民医疗保障。据国际社会保障协会统计和世界卫生组织分析，截至1999年，在全球191个成员国中，80个国家基本实现了覆盖全民的医疗保障。另外，通过对最近五年发表的部分文献的检索和不完全统计，在过去5～6年中，全球又有10个国家已经基本实现了全民医疗保障或者出台了有关法规。其中包括亚洲的泰国、蒙古和菲律宾；北美的墨西哥；南美洲的秘鲁、巴西、阿根廷和哥伦比亚；非洲的埃及；以及地跨亚欧的土耳其。见表1。国际经验表明，一国的财力是其建立、完善医疗保障体系的前提和基础。各国全民医保体系的引入一般都是在经济发展的中期或者经济起飞阶段到中期阶段的过渡期。
除了客观的经济条件外，政治需要、文化传统、价值观念等因素都会影响全民医保的进程，而政府支持与财政补贴在全民医保推行中起了关键性作用。例如，韩国1988年政府补贴在自营业者健康保险资金来源中的比例是44.1％。由此，推动地方健康保险项目迅速实现了全面覆盖。日本主要覆盖低收入者的国民健康保险筹资中，财政负担率为50％。英国的国民卫生服务系统筹资全部来自于财政税收。巴西宪法规定：联邦政府按GDP的1％——2％安排医疗保健费用；州、市两级政府按不低于15％的年度财政预算安排医疗保健费用。全体国民可享受免费的医疗服务。墨西哥自2001年起试点的“大众医疗保险”计划规定，联邦政府承担保险基金60％的资金，州政府出资35％，参保人仅需支付其余的5％，一家老小就能享受大众医疗保险提供的医疗服务。
(二)与经济发展阶段相联系的财政责任——基于多国数据的横向计量分析与中国数据预测
国际经验表明，一国财政对医疗保障的支持力度乃至全民医保的实现与经济发展阶段之间存在某种规律性关系，而这种关系又是由经济发展的历史阶段和其特质所决定的。本文选取了世界卫生组织159个成员国和OECD国家中全民医保国家作为样本①(共30个)，人均GDP、人均卫生总费用、个人卫生支出占GDP的比重和人均政府卫生总支出等作为变量，进行了计量经济分析。
(1)经济发展水平(人均GDP(PGDP))与医疗卫生支出水平(人均卫生总费用(JPHE))的关系。通过对159个国家人均CDP(PGDP)与人均卫生总费用(JPHE)的关系探讨，发现二者高度相关(相关系数r=0.923871，图1a)，分别以人均GDP(PGDP)与人均卫生总费用(JPHE)为自变量和因变量建立回归方程(表3中方程1a)。回归结果发现，人均GDP与人均卫生总费用之间存在显著正相关，人均GDP每增加1美元，人均卫生总费用支出增加0.09美元。回归结果通过了计量检验。
根据回归方程进行预测(见图1a)，中国2004年人均卫生总费用应为368.2324，而实际值是276.7，二者之差为91.5324。表明：与世界各国相比，中国用于医疗保健保障的支出较低且滞后于经济发展水平。
(2)经济发展水平(人均GDP(PGDP))与个人卫生支出水平(个人卫生支出占卫生总费用的比重(CPHP))的关系。对159个国家人均GDP(PGDP)与个人卫生支出占卫生总费用的比重(CPHP)的关系探讨，发现二者有较强的相关性(相关系数r=-0.508330，图2a)，分别以国家人均GDP和个人卫生支出占卫生总费用比重为自变量和因变量进行回归分析(表3中方程2a)。方程通过了计量检验。回归结果表明，国家人均GDP和个人卫生支出比重之间存在显著负相关关系，随着人均GDP的提高，个人卫生支出占卫生总费用比重不断降低。换言之，政府和社会支出比重将逐步上升。
根据回归方程进行预测，中国2004年的个人卫生支出占卫生总费用比重应为43.47907，而实际值62高出预测值18.52093。图2a中，中国高悬于回归曲线的上方，与公认的财政对医疗保障支持力度很低的美国和新加坡为伍。而学界公认的政府对医疗保障支持力度很高的英国与德国则居于回归曲线的下方。这表明，与世界各国相比，中国个人卫生支出占卫生总费用的比重严重偏高；相应的，非个人医疗支出(尤其是政府的卫生保健支出)占卫生总费用的比重严重偏低，政府未能充分担负起在国民医疗保健方面的责任。
(3)经济发展水平(人均GDP(PGDP))与财政支持力度(人均政府卫生总支出(KPGE))的关系。对159个国家人均GDP(PGDP)与人均政府卫生总支出(KPGE)的关系探讨，发现二者高度相关(相关系数r=0.935682，图3a)。以人均GDP(PGDP)与人均政府卫生总支出(KPGE)分别为自变量和因变量建立回归方程(表3中方程3a)。方程通过了计量检验。回归结果表明，二者存在明显的正相关关系，随着国家人均GDP的提高，国家人均政府卫生总支出(KPGE)不断提高。
根据回归方程进行预测，中国2004年人均政府卫生总支出应该为216.7737，而实际值是105.1，尚未达到应该支出水平的50％(见图3a)。可见，与世界各国相比，中国政府的卫生支出水平非常低。联系图1a，政府未充分履行其卫生保健的财政责任是中国医疗保健支出水平滞后于经济发展水平的主要原因。
2.与经济发展水平相联系的财政支持全民医保的规律与中国的差距——30个全民医保国家为样本
(1)经济发展水平(人均GDP(PGDP))与医疗卫生支出水平(人均卫生总费用(JPHE))的关系
对30个国家人均GDP与人均卫生总费用(国际美元)JPHE的关系探讨，结果与159个样本下类似(相关系数r=0.907487，图1b)。(表3中方程1b)回归结果通过了计量检验。差异在于，全民医保国家回归方程系数值稍小。这表明全民医保国家人均卫生总费用始终随人均GDP增加而增加，但增速稍稍下降。
根据回归方程进行预测(图1b)，中国2004年人均卫生总费用应为642.72，而实际值是276.7，二者之差为366.02。表明按照全民医保国家的标准，中国2004年与经济发展水平相对应的人均卫生总费用水平偏低132％。如图1b，与同类经济发展水平国家相比，中国低垂于回归曲线的下方，墨西哥与中国的情况类似，而巴西则居于回归曲线的上方。
(2)经济发展水平(人均GDP(PGDP))与个人支出水平(个人卫生支出占GDP的比重(CPHP))的关系
对30个国家人均GDP(PGDP)与个人卫生支出占GDP的比重(CPHP)的关系探讨，结果与159个样本下类似(相关系数r=-0.524925，见图2b，表3中方程2b)。回归结果通过了计量检验。两个回归结果差别在于，30个样本下回归方程常数项更小，而斜率更大。表明，全民医保国家中个人卫生支出更少，且个人支出比重随经济发展水平提高下降更快。
根据回归方程进行预测，中国2004年个人卫生支出占卫生总费用比重应为38.59994，比实际值62低出了23.40006。由此可见，按照全民医保国家的标准，中国个人卫生支出占GDP的比重偏高61％。如图2bb，中国高悬于回归曲线的上方，墨西哥和巴西个人卫生支出比重同样偏高。
(3)经济发展水平(人均GDP(PGDP))与财政支持力度(人均政府卫生总支出(KPGE))的关系
对30个国家人均GDP与人均政府卫生总支出KPGE的关系探讨，发现了与159个样本下相似的规律。(相关系数r=0.935439，图3b，表3中方程3b)，方程通过了计量检验。两个回归结果差异在于，后一回归方程常数项值更小，斜率值更大。表明全民医保国家随经济发展水平提高，人均政府卫生总支出提高更快。
根据回归方程进行预测，中国2004年政府人均卫生支出应为250.4440，而实际值为105.1，二者之差为145.344。由此可见，按照全民医保国家的标准，中国2004年政府人均卫生总支出偏低58％。如图3b，中国与墨西哥低垂于回归曲线的下方，而巴西居于回归曲线的上方。联系图1b、图2b可发现，中国卫生总费用比同类经济发展水平国家巴西和墨西哥少的原因主要在于人均政府卫生总支出过少，政府未能充分担负起其应尽的医保责任，国民医疗保健负担较重。巴西人均政府卫生支出水平超过了全民医保国家的标准，但由于人均卫生总费用过高，个人卫生支出比重仍然显得偏高。
四、简单结论与思考
通过上文比较分析，可以得出如下基本结论：
第一，按照与经济发展水平相联系的财政对医疗保障支持的一般规律，中国卫生总费用支出显得偏少，中国国民所享受的医疗服务滞后于经济发展水平，经济发展并未有效增进国民医疗保健水平，对国民健康福利的促进作用有限。导致这一结果的主要原因在于政府卫生支出太少，而个人在医疗卫生保健方面承担了过于沉重的负担。
第二，按照全民医保国家与经济发展水平相联系的财政对医疗保障支持力度的规律，中国政府的人均卫生支出显得过低，实际支出值还不及预测值的50％，表明中国政府卫生支出水平与全民医保国家相比还有非常大的差距。这种差距与政府、个人之间卫生支出比例结构不合理有关，但主要是由于经济发展水平的限制。作为发展中国家的中国，今后的卫生与医疗保障制度改革与发展应考虑两个层次的目标。
1.加大财政支持力度，使卫生支出与经济增长保持一致
鉴于医疗保健保障支出的重要性，应提高社会总产出中用于健康生产的比重，提高人均卫生总费用，使卫生保健支出与国民经济增长相匹配。在增进国民健康和人力资源的同时，反过来推动经济的快速增长。根据以上回归分析，中国2004年的人均卫生总费用应为368.23美元，个人卫生支出占卫生总费用比重应该为43.48％，人均政府卫生总支出应该为216.77国际美元。今后，中国人均GDP每增加1000国际美元，人均卫生总费用支出应该增长90国际美元；个人卫生支出占卫生总费用的比重相应减少10[0.024]=1.06％；人均政府卫生总支出相应增加0.068×1000=68国际美元。为实现此目标，中国首先应该改变财政支出结构，提高财政卫生支出水平。财政拨款首先应该用于预防保健等成本低、效用高的公共物品。并以此引导整个社会形成“预防为主”的医疗消费倾向。同时，集中财力重点扶持一批医疗机构，保证人群的基本医疗。其次，完善医疗保障制度并增加社会支出水平，加大财政支持力度，发展城乡医疗救助体系；以多元筹资的形式，完善城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合制度，使中国的人均卫生总费用支出与经济增长状况相匹配。通过医疗保障体系对抗、分散疾病风险，降低个人在医疗卫生保健方面的支出比重，使之与我国的经济发展水平相匹配。
2.积极谋划、实施全民医保，稳步增加财政和社会卫生支出比重
根据财政结构与经济发展阶段的相关理论，我国经济尚未达到西方国家实现全民医保时的水平。但是，以诺贝尔经济学奖获得者阿玛蒂亚·森(Amartya Sen)为代表的一些经济学家指出，发展中国家不应该把发达国家昂贵的社会保险和收入保障制度视为世界上所有国家普遍适用的模式。即使是最穷的国家，也能通过对本国人口中的脆弱群体提供公共支持创造出丰富多样的社会保障形式。目前，我国人均GDP已经超过2000美元，属于经济起飞阶段到中期阶段的过渡期。且国民经济处于快速增长的时期，与日本、巴西等国家建立全民医保时的状况有类似之处。高速增长的经济以及中央政府、社会各界对于三农问题的高度重视与大力支持使中国具备了一定的经济基础与得天独厚的社会与政治条件。因此，虽然我们目前还不具备条件实现西方国家那种全民医疗保险或者全民免费医疗，但我们依然可以通过社会医疗保险、商业医疗保险、医疗救助、公共卫生等多样化的制度安排在全民医疗保障层次上实现“全民医保”。而且，国际经验表明，全民医保目标的提出到真正实现全民社会医疗保险或全民免费医疗的目标需要花费几十年的时间。因此，积极谋划全民医保已经成为必要。为此，需要进一步强化政府对制度的支持。除了立法、管理、监督等职能外，加大财政支持力度是建立全民医保的关键。按照上文回归结果中全民医保国家的标准，中国2004年人均卫生总费用应为642.72国际美元，个人卫生支出占卫生总费用比重应为38.60％，人均政府卫生总支出应该为250.44国际美元。以后人均GDP每增加1000国际美元，个人卫生支出占卫生总费用的比重相应减少10[0.021]=1.05％，人均政府卫生总支出相应增加0.075×1000=75美元。当然，即使明确了全民医保的目标，中国的卫生总费用支出水平和财政对卫生事业的投入力度短期内还不可能达到全民医保国家的水平。我们目前所能做的，只能是明确目标，稳步前进。
注释：
①鉴于本文探讨的是中国长期努力的方向，选取OECD国家作为全民医保的样本国家，把其中非全民医保的美国去掉后，添加了OECD外实行全民医保的巴西，仍是30个国家。作预测时加上了中国的数据。数据来自UNDP：《human development report 2006》，table 1，human development index，P283-286，www.undp.org(联合国开发计划署：《人类发展报告2006》)和www.who.int/whosis，2007(who核心数据资料)，均选用的是各国2004年度数据。
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