[摘 要]目的 探讨营养护理在终末期慢性肾功能衰竭患者中的应用效果。方法 选取我院住院治疗的终末期慢性肾功能衰竭透析前和透析患者各80例，采用完全随机分组方法分为透析前对照组、透析前营养护理组、透析对照组及透析营养护理组四组，每组患者40例。四组患者均给予相同的临床治疗及常规护理，透析前营养护理组及透析营养护理组在常规护理的基础上给予综合营养护理干预，内容包括优质低蛋白、热量充足饮食，控制水钠平衡、低钾低磷饮食，增加钙和水溶性维生素的摄入，进行心理护理干预等。干预前及干预后3个月后分别比较透析前对照组与透析前营养护理组及透析对照组与透析营养护理组患者的营养状态及肾功能水平。结果 进行营养护理干预后3个月，无论透析前营养护理组或透析营养护理组患者营养状态及肾功能水平均有明显改善，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。结论 对终末期慢性肾功能衰竭患者进行科学合理的营养护理能显著改善患者的营养状态及肾功能水平，改善患者的预后，具有较高的的临床与社会价值，值得进一步临床推广。
[关键词]慢性肾功能衰竭 血液透析 营养护理
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.48.42
作者单位：050031，河北省石家庄市，河北医科大学第一医院
通讯作者：刘小英，河北医科大学第一医院主管护师。
Nutritional nursing strategy and analysis in patients with end-stage chronic renal failure
JIN Suhua LIN Jie AN Lijuan LIU Jing LI Yuping LIU Xiao-ying
Abstract：Objective To investigate the effect of nutritional nursing intervention in patients with chronic renal failure at the end of the end stage. Methods 160 patients of hemodialysis and pre-hemodialysis in our hospital were divided into four groups by using the completely randomized method, the pre-hemodialysis group, the pre-hemodialysis and nutritional nursing group, the hemodialysis group, the hemodialysis and nutritional nursing group, each of them were 40 patients. Four groups of patients were given the same clinical treatment and conventional care, but the pre-hemodialysis and nutritional nursing group and the hemodialysis and nutritional nursing group were given nutritional nursing intervention on the basis of conventional nursing care. The contents include high-quality protein and high calorie diet, control the balance of water and sodium, low potassium and low phosphorus diet, increasing the intake of calcium and water soluble vitamins, psychological nursing intervention, etc. Before and after 3 months of intervention, the nutrition status and renal function level of patients between the pre-hemodialysis group and the pre-hemodialysis and nutritional nursing group or the hemodialysis group and the hemodialysis and nutritional nursing group were compared. Results The nutritional status and renal function levels were significantly improved after 3 months of nutritional nursing intervention, regardless of the pre-hemodialysis and nutritional nursing group and the hemodialysis and nutritional nursing group (P < 0.05). Conclusion The scientific and reasonable nutritional nursing intervention can significantly improve the nutritional status and renal function in chronic renal failure patients, and improve the quality of patients’ life and has a high clinical and social value, so it is worthy of further clinical promotion.
Keywords：Chronic renal failure, Hemodialysis, Nutritional nursing
慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure, CRF）是指由各种原发或继发原因引起的慢性进行性肾功能损害，临床上以水、电解质、酸碱平衡紊乱，各种代谢产物潴留及全身各器官、系统受累为表现的综合征[1]。慢性肾功能衰竭在我国的发病率较高，且呈现逐年上升的趋势[2]。临床上，慢性肾功能衰竭发展至终末期则需要进行肾脏替代治疗（血液透析治疗和肾脏移植），血液透析治疗使终末期慢性肾功能衰竭患者的生存时间有效延长，生活质量显著提高，但血液透析患者几乎都有程度不同的营养不良[3]。终末期慢性肾功能衰竭的营养护理无论对透析前还是透析中患者都具有十分重要的意义，进行科学合理的营养护理，可以维持患者良好的营养状态，防治或减轻并发症，从而增强患者适应日常生活和社会生活的能力。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年01月-2015年10月我院住院治疗的终末期慢性肾功能衰竭透析前和透析患者各80例。其中男性患者97例，女性患者63例，年龄16-75岁，平均年龄46.7±17.4岁，原发病为慢性肾小球肾炎86例、慢性肾盂肾炎14例、糖尿病肾病32例、高血压肾病24例及系统性红斑狼疮性肾炎4例。所有患者均符合中华医学会肾病学分会制定的慢性肾功能衰竭终末期的诊断标准，采用完全随机分组方法分为透析前对照组、透析前营养护理组、透析对照组及透析营养护理组四组，每组患者40例，四组患者在性别、年龄及病程等临床资料上的差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
四组患者均给予相同的临床治疗及常规护理，透析前营养护理组及透析营养护理组在常规护理的基础上给予综合营养护理干预，具体干预措施如下：
1.2.1. 根据每位患者的病情、病史、身高、体重等个体因素设计食谱，推荐蛋白质供给量为0.6～0.8 g/（kg·d），其中50%为优质动物蛋白如奶、蛋、肉禽及鱼类，分配到三餐中，减少植物性蛋白的摄入，同时补充复方α-酮酸制剂0.12 g/(kg·d)，记录下每位患者每周食谱，并依据其食谱及饮食习惯对其饮食进行适当调整，在随访过程中还应及时作出调整。
1.2.2. 在限制蛋白质摄入的同时，热量供给必须充分，足以维持正常生活。总热量摄入量为30～35 kcal/(kg·d)，其中糖类约占70%左右，脂肪类约占25%，并根据患者的营养状态、血脂浓度和劳动强度进行适当调整。糖类摄入量为5～6g/(kg·d)如藕粉、南瓜、芋头等。脂肪摄入量约为1.3～1.7g/(kg·d)，应摄入不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸比例在1.5以上的食物，如植物油，可降低胆固醇游脂肪酸和甘油，以免加重动脉硬化[4]。
1.2.3. 注意水、钠平衡：严格控制水的摄入，维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。患者进行血液透析治疗间期进水过多可引起水潴留，严重者可因循环负荷过重而死亡。血液透析治疗过程中超滤过多会引起低血压、心绞痛、心律失常和肌肉痉挛[5]。原则上每日进水量＝尿量＋透析超滤水量/透析间隔天数＋500ml。判断水分限制的最好指标是体重的变动，两次血液透析间期体重增加应控制在体重的4%以内为宜。患者应每天在相同条件下、固定时间内记录体重和血压，并定期检查心胸比率。患者能否遵守液体限制规定，在很大程度上取决于钠的摄入量，因为钠能潴留水分。如食物中适当地限制钠盐，可避免口渴，减少患者饮水量，防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。所以对于血液透析治疗患者来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为3～5g/d，同时还应避免高钠食物，如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制品。
1.2.4. 低钾低磷饮食。血钾过高易引起心律不齐、心脏麻痹，终末期慢性肾功能衰竭患者应避免使用高钾食物蔬菜如韭菜、香菇、海带、木耳、黄豆芽等，另外坚果、薯类、巧克力、咖啡等含钾也高，需特别注意避免食用。还应注意降低食物中的含钾量，可通过浸泡、煮沸、低温冷藏，蔬菜应先切再洗，烫，最后再煮，以减少蔬菜中的含钾量[6]。水果应先浸泡1-2 h后再吃，随时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免钾过高或过低。高磷血症是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进的重要因素，也是终末期慢性肾功能衰竭患者的严重并发症，饮食中限制磷的摄入极为重要，既有利于治疗慢性肾功能衰竭后的继发性甲状旁腺功能亢进，也有利于缓解慢性肾功能衰竭的进展速度[7]。低磷饮食是终末期慢性肾功能衰竭患者避免高磷血症的第一步措施。饮食中应适当控制蛋黄、动物内脏、虾仁、花生、坚果、豆制品等，应少喝菜汤，必要时可服用磷结合剂。
1.2.5. 增加钙的摄入，补充水溶性维生素。由于终末期慢性肾功能衰竭患者活性维生素D缺乏以及机体对活性维生素D作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给患者补充足够的钙剂和维生素D。患者在透析中不可避免地丢失水溶性维生素，加上限制高钾、高磷食物等因素，减少了水溶性维生素的摄入，应及时给予补充，特别是叶酸和维生素B。补充的主要方法是药物。
1.2.6. 护理干预：健康宣教：采用现场讲解、开展病友会及开展家属讨论会等方式进行健康宣教，帮助患者及家属了解慢性肾衰竭疾病的危害、治疗原则，着重增强其低蛋白饮食依从性及自我护理意识；心理护理：终末期慢性肾功能衰竭患者往往存在焦虑、抑郁状态，为此我院采用责任护士点对点沟通等方式帮助患者保持信心、缓解压力；家庭护理：家庭的支持是帮助患者保持身心健康的重要因素。我院定期对患者家属进行培训，帮助其了解家庭护理（特别是营养护理）对慢性肾功能衰竭患者治疗的重要性；阻力训练：研究显示通过进行阻力训练可以提高机体对蛋白的利用率和增加肌肉的重量，提高机体对低蛋白饮食的耐受性。通过我院护士对终末期慢性肾功能衰竭患者进行阻力训练的培训，以增加患者的自信心并增加其低蛋白饮食依从性[8]；定期随访：通过随访及时可以了解患者病情，并对其进行饮食指导与帮助，一方面可以定期调整个体化护理方案，另一方面旨在通过随访增加患者的治疗依从性。
1.3 观察指标
干预前及干预后3个月后分别比较透析前对照组与透析前营养护理组和透析对照组与透析营养护理组患者的营养状态，所有患者均清晨空腹，抽取静脉血，检测血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)等指标，应用人体成份分析仪测量患者的体质量指数（BMI），同时检测患者的血尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr）水平。
1.4 统计分析
采用统计学软件SPSS 16.0对数据进行分析，计量资料用表示，采用t检验分析比较，P ＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 四组患者的营养状态
干预前，透析前对照组与透析前营养护理组患者Hb、ALB和BMI水平的差异无统计学意义（P＞0.05），透析对照组与透析营养护理组患者Hb、ALB和BMI水平的差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后3个月，透析前营养护理组患者Hb、ALB和BMI水平较透析前对照组比较患者明显升高，差异具有统计学意义（P ＜0.05）（见表1），透析营养护理组Hb、ALB和BMI水平较透析对照组比较患者明显升高，差异具有统计学意义（P ＜0.05）（见表2）。
2.2 四组患者血尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr）水平
干预前，透析前对照组与透析前营养护理组患者BUN和SCr水平的差异无统计学意义（P＞0.05），透析对照组与透析营养护理组患者BUN和SCr水平的差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后3个月，透析前营养护理组患者BUN和SCr水平较透析前对照组比较患者明显降低，差异具有统计学意义（P ＜0.05）（见表3），透析营养护理组BUN和SCr水平较透析对照组比较患者明显降低，差异具有统计学意义（P ＜0.05）（见表4）。
3. 讨论
慢性肾功能衰竭是肾内科的常见病和多发病，是一种呈进行性发展的疾病，具有不可逆性的特点。在我国，慢性肾功能衰竭的患病率和死亡率均较高，其病因主要有原发性和继发性肾小球病变、肾小管间质病变、肾血管病变、遗传性肾病等。临床上，我国慢性肾功能衰竭按照肌酐清除率(Ccr)及血肌酐(SCr)水平的不同主要分为四期，肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾衰竭期及尿毒症期，其中尿毒症期即为终末期。慢性肾功能衰竭患者在肾功能代偿期和肾功能失代偿期可无明显症状，但进入肾衰竭期及终末期后，可出现明显的水、电解质代谢紊乱，蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱，终末期尤为明显[9]。慢性肾功能衰竭患者进入终末期后应尽早进行肾脏替代治疗，目前临床上应用较为广泛的肾脏替代疗法是血液透析治疗。
血液透析治疗具有效率高、治疗效果显著等特点，能显著提高终末期慢性肾衰竭患者的生活质量，延长生存期，降低死亡率，然而，在临床上血液透析治疗的终末期慢性肾衰竭患者极易由于饮食控制不合理，导致水潴留、高钾血症、营养不良等并发症。据报道1年以上的血液透析治疗患者中，几乎都有程度不同的营养不良，其中重度占10%，中度占20%～30%[10]，而导致营养不良的主要因素有：摄入不足，主要由于畏食引起；伴发感染性疾病，机体的蛋白质进一步消耗，使营养状况恶化；代谢和激素的紊乱[11]。因此，进行科学合理准确的饮食护理不仅可以达到或维持良好的营养状态防止或减轻并发症，还可以改善透析效果，从而增强患者适应日常生活和社会活动的能力。本研究通过对160例终末期慢性肾衰竭透析前及透析患者分别进行普通护理及综合营养护理干预后对比发现，与普通护理治疗的患者比较，无论透析前或透析中，进行综合营养护理干预治疗的患者的营养状态（Hb、TP、BMI）及肾功能（BUN、SCr）均有明显改善，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。这表明，综合营养护理干预无论对终末期慢性肾衰竭透析前患者或血液透析患者均发挥着积极的作用。
研究显示，终末期肾功能衰竭患者的营养状况是独立于病情严重程度之外影响患者病死率的重要因素，是患者预后不良的独立危险因素[12]。随着社会文明程度的不断提高，人们的健康观念发生了较大的变化，同时对医护要求提出了更高的标准。由于终末期慢性肾功能衰竭患者胃肠道淤血、肾功能不全，加上血透过程中营养物质的丢失，使终末期慢性肾功能衰竭患者普遍存在饮食不合理，营养不良现象，严重影响了疾病的预后及患者的生活质量。尽管低蛋白饮食虽然已经在临床上得到了广泛的应用，但是其疗效仍有争议，目前未有文献对慢性肾衰竭患者蛋白摄入的合适范围进行统一规定，因此仍需进一步研究。同时应注意，慢性肾功能衰竭的不同阶段应选择不同护理措施，以发挥最好效果[13]。
综上所述，对终末期慢性肾功能衰竭患者进行科学合理的营养护理干预能显著改善患者的营养状态，减少血液透析治疗并发症，改善患者预后，具有较高的临床与社会价值，值得进一步临床推广。
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论文作者:纪素花, 林洁, 安莉娟,,刘静,,李玉平,
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年12月第48期
论文发表时间:2017/1/21
标签：患者论文; 营养论文; 肾功能论文; 统计学论文; 饮食论文; 对照组论文; 血液论文; 《中华医学杂志》2016年12月第48期论文;