（1.山东中医药大学2009级七年制,山东,济南,250014；2.山东省中医院妇科,山东,济南,250011）
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ７１１． ３３【 文 献 标 识 码 】 Ｂ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１６） ０４
摘要：急性盆腔炎为妇科常见急症之一，起病急骤，疼痛明显，严重影响妇女身心健康。王哲主任认为本病证属“湿热壅盛”， 以“清热利湿”为治疗大法，自拟中药红酱汤口服、中药灌肠方灌肠以清热利湿、消肿止痛，TDP照射中医特色疗法，以促进微循环，加速炎性包块吸收，结合西医抗生素抗炎治疗方案，中西医结合治疗本病，临床疗效颇佳。
关键词：急性脓肿性盆腔炎；中西医结合治疗；经验介绍
急性盆腔炎是妇科常见急症之一，起病急，进展快，常伴高热、寒战、恶心、呕吐、血象升高、下腹剧痛甚则全腹疼痛等症，不及时治疗，可引发盆腔脓肿、急性腹膜炎、脓毒血症、感染性休克等，甚者危及生命。若治疗不彻底可致慢性盆腔炎反复发作，迁延不愈，盆腔粘连、输卵管阻塞，进而导致继发性不孕或输卵管妊娠等症，严重影响妇女的身心健康。目前救治急性脓肿性盆腔炎临床常用抗生素，常常治标不治本。王哲主任临床经验发现，中西医结合治疗可有效遏制病情进展，达到治愈目的，疗效颇佳。
一、病因病机
西医[1]认为本病发病主要因感染病原体所致，常见为来自原寄居于阴道内的菌群，或外源性病原体：如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体等，感染早期至感染逐渐消散期间病原菌大量繁殖，脓液超出机体代谢负荷，组织机化、包裹形成脓肿[2]。中医古籍中并无盆腔炎之名，根据其临床特点，可散见于“带下病”、“经病疼痛”、“妇人腹痛”、“瘕癥”、“不孕”等病症中[3]。现普遍认为[4]急性盆腔炎常因金刃损伤，或经期产后摄生不当，热、毒、湿交结，稽留于冲任及胞宫脉络，与气血相搏结，邪正交争，而发热腹痛，积脓结块。
王哲主任认为，本病当属“湿热壅盛证”。女子属阴，易感湿邪，湿为阴邪，其性趋下，《素问·阴阳明论》“伤于湿者，下先受之”妇人胞宫居于下焦之所，故妇人每每伤于湿也，湿性重浊粘滞，易阻滞气机，气郁而化热，故湿多于热邪相合。本病多因经期产后摄生不当，或胞宫为金刃所伤，或素体虚弱，使湿热之邪趁虚而入，直中阴中，湿性重浊粘滞，阻滞气机，不通则痛；气郁化热，热邪燔灼，故而患者身热不退，邪毒炽盛则腐肉酿脓。
二、治疗原则
本病起病急，发病重，传变快，治疗需及时、彻底。王主任主张中西医结合治疗，西药迅速控制感染，中药固本驱邪。中医治疗当以“清热利湿”为大法。吴鞠通言“湿热为患，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉可退。”湿热致病，多胶着难化，非单纯“热者寒之”可愈，当清热与利湿并存，共奏驱邪之效。叶天士云“湿不去则热不除……渗湿于地下，不与热相搏，势必孤矣”，故清热利湿中，以利湿为主。胞宫位于下焦，《灵枢》云“下焦如渎”，当以淡渗利尿之品，使湿邪随小便而去。湿邪一去，机体气机得复，热不与湿相合，配以寒凉之药，苦寒直折其热，则湿热俱去。湿邪阻滞气机，不通则痛，佐以疏肝行气、活血消肿之品，使气血运行，通而不痛，同时促进已形成的脓肿吸收。
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三、治疗方案
（一）西医：首先据经验选用广谱抗菌药物联合治疗，尽快控制感染扩散，必要时可根据药敏试验指导用药，药物应用应足量，足疗程[5]。
（二）中医：1.中药内服：自拟红酱汤为主方：红藤30g 败酱草30g 金银花15g 蒲公英12g木香 6g 栀子 15g 薏苡仁 12g 土茯苓 15g 丹皮12g 甘草 6g，方中金银花、蒲公英、败酱草清热解毒，土茯苓、薏苡仁、栀子清热利湿，红藤、丹皮活血消癥，木香行气止痛，甘草调药和中、缓急止痛，诸药合用，共奏清热利湿、消肿止痛之效。临床随症加减用药：痛甚者加元胡、川楝子行气止痛；身热不退加柴胡、青蒿以退热；带下量多，色黄臭秽者加黄柏、茵陈、椿根皮清热除湿止带。2.外治：1)口服药药渣外敷以药物渗透作用发挥药物余效；2)中药灌肠：使药物通过直肠黏膜渗透，吸收快，显效快，温药可促进血行，载药以直达病所，加强局部清热利湿，散结排脓效果。整方如下：乳香30g 没药30g 土茯苓30g 大血藤30g 败酱草30g鱼腥草30g 皂角刺12g 天花粉30g厚朴15g 紫草30g 黄柏15g 蒲公英30g等；3)冰硝散外敷促进局部血液循环，通过药物渗透作用直达病灶，有利于结缔组织软化以利炎症的吸收和消散，整方如下：冰片5g 芒硝500g。4）TDP照射，促病灶局部进微循环，加速炎性包块吸收。
四、病案举例：
病案号：646862 王某，女，47岁，2014年9月28日因腹痛13h于我院就诊，查体：T 38.4℃，P 88次/分，舌红，苔黄，脉弦滑，下腹压痛、右下腹压痛及反跳痛；查血常规：WBC：17.9×109/L，N：14.12×109/L；尿常规：WBC：38.28p/UL，白细胞：++，潜血：+，尿蛋白：+；腹部CT：右侧回盲部周围脂肪间隙模糊，怀疑阑尾炎可能性大。以腹痛待查收入外科，联合抗生素无效，T38.6℃，2012-9-29请妇科会诊，妇科彩超见：1.盆腔包块8.3×6.1cm2.子宫肌瘤3.右侧卵巢囊肿4.盆腔积液。诊断：1、急性盆腔炎—湿热瘀滞型，2、盆腔脓肿。转入妇科，查体：T 38.7℃，妇科检查：外阴：已产式 ；阴道：畅，粘膜充血，未见异常分泌物；宫颈：光滑，肥大，无举痛摆痛；宫体：平位，常大，无压痛，活动欠佳；双附件：左附件增厚、轻压痛，右附件压痛较左侧轻。予地米5mg退热，头孢替安、奥硝唑、左氧氟沙星抗感染，中药五味消毒饮加减口服以清热解毒，活血消癥，1月10日血常规WBC：9.67×109/L，B超：双附件区囊性暗区(左11×4.6×4.2cm右10.1×3.7×3.5cm)，改用逍遥舒坤汤加减口服以活血行气，清热解毒，口服药留渣外敷增强药效，加用盆腔炎灌肠方灌肠，冰硝散外敷以消癥散结止痛，TDP照射加快炎性包块吸收。体温波动36~38℃，盆腔包块缩小至左8.2×3.4×3.0cm右10.4×4.1×3.1cm。考虑支原体感染，加用阿奇霉素抗感染。阴道分泌物药敏实验示：对青霉素、万古霉素、氨苄西林、呋喃妥因、替加环素、替考拉宁、利奈唑胺敏感，予阿奇霉素、氨苄西林针对性抗感染治疗。经此治疗一月后症状消失，血象正常，复查B超示：1.双附件区囊性暗区(左侧8.1×4.0×1.3cm，右侧8.1×3.5×2.1cm)，考虑输卵管积脓2.子宫肌瘤。好转出院，继服一周逍遥舒坤汤，一月后复查B超示：子宫肌瘤，双附件区未见明显异常，无不适，痊愈。
参考文献：
[1] 丰有吉、沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013
[2] 孙海珠等. 盆腔脓肿发病机制研究进展[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2014，30（7）：573-575
[3] 罗颂平、谈勇.中医妇科学[M].北京：人民卫生出版社，2012
[4] 肖承悰.中医妇科临床研究[M]，北京：人民卫生出版社，2009
[5] 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 盆腔炎性疾病诊治规范（修订版）[J]. 中华妇产科杂志，2014，49（6）：401-402
论文作者:张烁,王哲
论文发表刊物:《医药界》2016年4月第4期
论文发表时间:2016/6/27
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